過敏性鼻炎病人使用抗組織胺合併類固醇鼻噴劑對緩解鼻塞與生活品質之成效探討

一、前言

過敏性鼻炎好發於各個年齡層且無性別之分，症狀包括鼻塞、鼻搔癢、打噴嚏、流淚、流鼻涕等，嚴重者可能會產生鼻竇炎和哮喘之合併症(Debbaneh et al., 2019)。台灣晚秋及寒流前後因日夜溫差大，較容易產生明顯的過敏性鼻炎症狀，若未接受完善的治療，則會造成認知和情緒障礙，導致工作效率或學校表現下降，甚至影響駕駛能力，夜間睡眠品質差，進而使整體生活品質造成負面影響(Bjermer et al., 2019)，因此病人對治療常有很高的期待，透過看診及醫師開立藥物治療，期望改善症狀，但治療結果卻不甚理想(Price et al., 2015)，導致過敏性鼻炎病人深陷痛苦中。臨床上過敏性鼻炎常見用藥除了抗組織胺類鼻噴劑外，還有類固醇類鼻噴劑，國外更研發一種新興抗組織胺合併類固醇鼻噴劑，可快速緩解過敏性鼻炎症狀，由於過敏性鼻炎藥物可用之藥種類眾多，病人對藥物及治療方向難以抉擇，故引發團隊探討之動機，期望藉由實證護理5A之前三步驟：問問題(asking)、搜尋文獻(acquire)、評讀文獻(appraisal)探討過敏性鼻炎病人使用抗組織胺合併類固醇鼻噴劑之成效，提供往後臨床應用之參考。

二、方法

本文依據實證護理步驟進行系統性文獻搜尋，以PICO主題設定中英文關鍵字，利用自然語言與 MeSH擴充關鍵字，運用布林邏輯技巧之『OR』做關鍵字之聯集、『AND』做關鍵字之交集，於Cochrane Library、PubMed、MEDLINE/EMBASE(Ovid)及華藝線上圖書館共四個中英文資料庫進行文獻搜尋，限制研究類型為統合分析(meta-analysis, MA)、系統性文獻回顧(systematic review, SR)、隨機對照試驗(randomized controlled trial, RCT)。限定語言（英文、中文）、生物（人類），共獲得155篇文獻，排除重複文獻、非探討鼻噴劑型、非探討複合型藥物、非探討鼻部症狀、不符合成人、內文不符合本次PICO設定之文獻共153篇，最終納入2篇文獻進行評讀，1篇為系統性文獻回顧及統合分析(SR＆MA)，1篇為隨機對照試驗(RCT)。由兩位獨立審查員運用Critical Appraisal Skills Programme (CASP, 2020)之隨機對照試驗及系統性文獻回顧文獻評讀表(randomized controlled trials & systematic review checklist)為評讀工具，分別評讀文獻品質，針對不一致處共同討論並取得共識，若有異議再延請第三位審查員加入討論，最後依據牛津實證醫學中心(Oxford Centre for Evidence Based Medicine, 2011)證據等級表評定文獻證據等級。

三、結果

研究結果顯示，相較於單一使用抗組織胺類鼻噴劑或類固醇類鼻噴劑，於抗組織胺合併類固醇複合型鼻噴劑使用14天後，以rTNSS（鼻部總症狀評分表）評值藥物成效，皆可有效緩解過敏性鼻炎症狀（鼻塞、鼻部搔癢、打噴嚏、流眼淚等） (p value＜0.001)；生活品質以RQLQ（鼻炎生活品質評分表）分析兩篇文獻皆p value＜0.005，達顯著差異，顯示使用複合型鼻噴劑可有效提高生活品質(Debbaneh et al., 2019；Ilyina et al., 2019)。經評讀兩篇文獻後依據牛津實證醫學中心(Oxford Centre for Evidence Based Medicine, 2011)證據等級表評定RCT(Ilyina et al., 2019)證據等級為Level 2；SR & MA(Debbaneh et al., 2019)證據等級為Level 1。

四、討論

過敏性鼻炎病人常因鼻塞、鼻部搔癢、打噴嚏、流眼淚等症狀影響日常生活，當單一使用類固醇或抗組織胺類藥物後，常因藥物作用時間短，需不斷重複使用藥物造成不便，且治療效果不如預期良好，團隊透過實證護理手法，經由搜索文獻及評讀過程中，得知複合型鼻噴劑可有效緩解病人鼻炎症狀及改善生活品質，考量經濟層面，複合型鼻噴劑雖可有效緩解過敏性鼻炎症狀，但平均一個月使用複合型鼻噴劑藥物（23克）需花費美金約202元，折合台幣為5246元(Debbaneh et al., 2019)，因目前台灣尚未將此類型藥物納入健保給付，對過敏性鼻炎病人而言，可能造成額外的經濟負擔，因此團隊建議基於實證護理4E之原則(Evidence、Experience、Expectations、Environments)，臨床上可運用醫病共享決策(shared decision making, SDM)，經醫師與病人進行討論，提供專業知識、分析效果及傾聽病人意見，討論出最適合病人的治療方案，以符合病人期待及考量而達成治療目標，使病人回歸正常的生活。經此次實證護理過程，團隊從中獲取經驗，期望將來在臨床上遇到問題時，發揮實證精神，以實證手法運用專業知識解決問題。

參考文獻

• Bjermer, L., Westmen, M., Holmstrom,M., & Wickman, M.C. (2019). The complex pathophysiology of allergic rhinitis: scientific rationale for the development of an alternative treatment option. BMC Part of Springer Nature, 15(24), 1-15. https://doi.org/10.1186/s13223-018- 0314-1
• Debbaneh, P. M., Bareiss, A. K., Wise, S. K., & McCoul, E. D. (2019). Intranasal azelastine and fluticasone as combination therapy for allergic rhinitis: systematic review and meta-analysis. Intranasal Azelastine and Fluticasone as Combination Therapy for Allergic Rhinitis: Systematic Review and Meta-Analysis. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 161(3), 412-418. https://doi.org.10.1177/0194599819841883
• Ilyina, N.I., Edin, A.S., Astafieva, N.G., Lopatin, A.S., Sidorenko, I.V., Ukhanova, O.P., & Khanova, F.M. (2019). Efficacy of a Novel Intranasal Formulation of Azelastine Hydrochloride and Fluticasone Propionate, Delivered in a Single Spray, for the Treatment of Seasonal Allergic Rhinitis: Results from Russia. International Archives of Allergy and Immunnology, 178(3), 255-263. http://doi.org/10.1159/00494507
• Price, D., Scadding, G., Ryan, D., Bachert, C., Canonica, G.W., Mullol, J., Klimek, L., Pitman, R., Acaster, S., Murray, R., & Bousquet, J. (2015). The hidden burden of adult allergic rhinitis: UK healthcare resource utilisation survey. Clinical and Translation Allergy, 5(39),1-12. https://doi.org/10.1186/s13601-015-0083-6