加護病房病人滴注Precedex是否可降低譫妄發生

前言

瞻妄在《精神疾病診斷和統計手冊》第五版，定義病人急性出現注意力及察覺力下降且有認知改變 (Gouveia et al., 2019；Hayhurst et al., 2016；Ibrahim et al., 2018)，導致使用呼吸器時間及住院時間延長、醫療成本提高，加護病房病人因環境改變、多種管路留置、預防自拔管給予約束或開刀疼痛控制不佳，產生瞻妄、躁動，研究顯示加護病房譫妄發生率為39.3％，使用呼吸器病人為64.6％(Gouveia et al., 2019)。臨床上常見給予BZD類、Propofol、Dormicum藥物治療，但出現呼吸抑制，甚至惡化瞻妄。Precedex具鎮靜、止痛和抗焦慮的效用，且不會抑制呼吸中樞，臨床上用來改善病人瞻妄的問題(Ungarian et al., 2019；黃、蔡，2020)。但Precedex對於加護病房病人譫妄預防未有一致結論，在2018台灣成人重症PADIS治療中文共識也並未提出加護病房最佳鎮靜藥物選擇，搜索近期相關臨床試驗結果皆提出Precedex可能降低譫妄發生，故引發作者探討「加護病房病人滴注Precedex是否可降低譫妄發生」，期望建立具有實證證據支持的重要參考，並提供臨床品質照護。

方法

一、形成臨床提問

P:加護病房病人(intensive care unit)、I:Precedex(Dexmedetomidine)、C:常規治療或安慰劑使用、O:譫妄(delirium)、S:預防型問題。

二、文獻搜尋的方法與分析

依PICO問題建立Mesh term、同義詞、關鍵字以布林邏輯(AND和OR)及雙引號串聯搜索Cochrane Library、EMBASE、PubMed、CINAHL、Trip、和華藝等6種資料庫中2021年7月以前文獻；納入條件:1.加護病房重症病人；2.滴注Precedex為介入措施；3.探討譫妄發生率。排除條件:1.非成人；2.對照組使用藥物；3.使用時機非僅加護病房。共搜尋200篇，依摘要及排除重複文獻共197篇，其中一篇隨機對照試驗及系統性文獻回顧已納入統合分析故排除，最後納入Shuo Wang等(2021)發表之Effect of dexmedetomidine on delirium during sedation in adult patients in intensive care units: A systematic review and meta-analysis，依據Critical Appraisal Skills Programme Systematic Review Checklist (Critical Appraisal Skills Programme, 2018)進行文獻評讀。

三、文獻的品質評讀

依據CASP評讀結果，作者共收納33篇實驗性研究設計，研究對象為成人加護病房病人，介入措施為Precedex使用，成果指標予監測譫妄發生率，結果及相關重要臨床結果皆有考量，作者依據the version 2 of the Cochrane tool評估納入研究的總體質量為中等(Moderate)，將33篇實驗性研究敏感性分析後，I2值為65%，Q/df值＞0.1，為高異質性，檢視研究之差異為1.不同實驗中控制組方式、2.瞻妄評估工具，因此我們認為此篇作者在文獻收納及合併上有存疑。依據Oxford CEBM評定證據等級Level I，綜合Grade評分系統給予中等證據等級、建議強度弱。

結論

文獻結果顯示加護病房病人使用Precedex較無使用者譫妄發生率具顯著差異(OR=0.63％,P＜0.00001,95％CI0.54-0.75)，使用Precedex每16人中有1人可預防譫妄發生；其他包含:1.加護病房住院時間減少0.91天(95％CI-1.28~-0.54,P＜0.001)，2.呼吸器使用減少0.91天(95％CI-2.19~-0.56,P＜0.001)，3.加護病房費用減少3290美元(95％CI-7.50~0.93,P=0.13)，4.使用後出現低血壓並治療1.14％ (95％CI0.08~1.62,P=0.48)，5.使用後出現心搏過緩並治療為5.99％(95％CI2.09~17.15,P＜0.0001)。回歸臨床問題:「加護病房病人滴注Precedex是否可降低譫妄發生?」，文獻評讀結果顯示加護病房病人使用Precedex可降低譫妄的發生。

討論

加護病房重症病人使用Precedex可預防譫妄發生、減少住院天數及呼吸器使用時間，依據衛生福利部健保署規定Precedex可用於短期可拔管需鎮靜之18歲以上加護病房病人，連續使用時間不可超過24小時，需間隔6小時使用，健保給付每次住院最多可使用3次。自費一劑六百元，加護病房部分負擔一天約一萬兩千元，故臨床上使用可縮短病人加護病房住院天數，進而減少病人花費；臨床上內科加護病房皆使用於預期移除氣管內管病人，於夜間滴注藥物增進病人日間管路移除機會；在外科加護病房，當病人使用呼吸器且合併有躁動、無法配合之狀況，醫囑給予藥物滴注，促使病人舒適能配合呼吸訓練、移除管路，避免病人有躁動導致呼吸衰竭重置氣管內管故持續滴注；對於常見副作用為心搏過緩，與文獻相符合，建議於精密儀器監測下使用，對於心臟內外科、心臟傳導異常或心律過緩病人不建議或避免使用。

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