疼痛照護全方位 生活品質能到位 漫談加護病房止痛藥物使用
- By 奇美醫院 陳欽明｜加護醫學部 主治醫師
- ｜品質管理中心 主任
在加護病房的環境裡，病人較容易產生焦慮、因噪音或燈光而導致睡眠週期失調、譫妄等問題。如果能夠與病人好好溝通，找出不舒服的原因並給予適當的處置，可以減少藥物的不當使用。而造成病人焦慮及躁動最常見的原因是疼痛，他們不管是在休息、常規加護病房照護及治療過程中，包括：翻身、抽痰、置放或拔除管路（如：氣管內插管、尿管、鼻胃管）、換藥、感染等等，都會慣常地經驗到疼痛。因為所有重症病人都有權利得到適當的止痛劑與處置來治療他們的疼痛，所以躁動的病人在考慮使用鎮靜藥物之前，應先給予適當的止痛劑。
由於疼痛是很主觀的感覺，每個人對於疼痛的耐受度因不同的身分、背景、生理狀況而有所不同，所以不易度量與評估。有人用心跳、血壓、瞳孔大小來做評估工具，但它在加護病房受太多因素影響，不是一個很客觀的疼痛評估工具。評估疼痛的程度和對止痛劑的反應，目前仍是以病人的陳述為標準。可以溝通的病人，推薦使用 0-10（口述或視覺）數字疼痛量表來評估疼痛程度（圖一）。
對於使用呼吸器或無法以言語表達疼痛，但行為可觀察的加護病房病人，推薦使用急重症照護病人之疼痛評估表（Critical Care Pain Observation Tool, CPOT）來評估疼痛程度（表一），通常大於3分表示有疼痛的情形，建議要給予處置。
疼痛控制分為藥物及非藥物的方法。藥物的方法快速又有效，可藉由上述的評估工具來評估疼痛強度，作為調整藥量的依據。
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表一 急重症照護病人之疼痛評估表Critical Care Pain Observation Tool, CPOT
推薦可以使用藥物有：
1.鴉片類藥物：
如：嗎啡作為大部分重症病人的第一線用藥，使用時應注意此類藥物的相關副作用，例如：鎮靜、呼吸抑制、脹氣、免疫抑制和可能延長住院天數等。
2. 普拿疼（Acetaminophen）：
輔助降低疼痛強度及減少鴉片類藥物使用，但應注意肝毒性。
3.痛定（Nefopam）：
可作為輔助治療或取代鴉片類藥物來緩解疼痛。一顆20毫克的劑量約等於6毫克針劑嗎啡的效果。
4.神經止痛藥物：
如：鎮頑顛（Gabapentin），癲通（Carbamazepine）或利瑞卡（Pregabalin) 輔助鴉片類藥物治療神經性疼痛。在給予癲通(Carbamazepine) 之前，可進行 HLA-B 1502 基因篩檢以避免史蒂芬強森症候群 (Steven-Johnson Syndrome)。
5. 普利斯德注射劑（Precedex，DEXMEDETOMIDINE）：
為中樞作用α2-受體致效劑，有鎮靜、止痛、減少鴉片類藥物使用等效果。但因藥理機轉不同，較無呼吸抑制和譫妄等副作用。
非藥物的方法包括以下方式：
1.按摩：
有五篇隨機分派研究按摩對於腹部及心臟手術術後的成人加護病房病人疼痛控制，統計顯示能降低疼痛強度。按摩的方式根據研究顯示為，按摩病人的四肢或背部 10-30分鐘，一天一至兩次。
2.音樂：
三篇隨機分配研究中，心臟手術術後移除胸管、心導管處置後及術後翻身的病人，音樂治療顯著降低疼痛強度。音樂治療為處置前撥放，一天一次。
3.冰敷治療：
兩篇隨機分配的研究顯示，冰敷治療對於心臟手術術後移除胸管的疼痛控制，其疼痛強度的降低有相當意義。冰敷的方式為移除胸管前冰敷十分鐘。
4.放鬆治療：
兩篇研究顯示呼吸放鬆治療對於胸管移除的疼痛能顯著降低。移除胸管前先慢慢用鼻子吸氣，嘴巴吐氣持續五分鐘，然後移除胸管，一直持續到傷口縫合完畢。
疼痛問題在加護病房常被低估與忽略，適當的評估與治療是必要的。在加護病房推廣疼痛控制可減少病人疼痛帶來不良影響，對於提昇醫療品質確實有正面的意義。在醫療人員使用藥物之後，民眾在加護病房會客時，何妨播放一曲「莫札特：小夜曲K525」或是幫家人做一下腳底按摩，也許會收到事半功倍的效果呢！
