麻醉醫師如何幫忙減少術後譫妄
- By 奇美醫院 褚錦承｜麻醉部 副部長
- ｜婦幼麻醉科 主任
一、何謂譫妄？
根據《精神疾病的診斷與統計手冊》第五版的定義，譫妄是一種暫時性的精神功能障礙，其特徵包括：認知困惑、焦慮、不合邏輯的語言表達、幻覺和對周遭人、事、時、地、物的意識下降。診斷標準有五點：(1)存在意識障礙；(2) 認知或感官知覺發生變化，且這些變化不是因現有或正在進行的失智症引起的；(3)短時間發生病症、一天之內常有好好壞壞的波動；(4)此種症狀改變不能用過往疾病、或逐步惡化的認知障礙症（例如：既存之失智症）來解釋病因；(5)由來自病史、身體檢查或實驗室檢查的證據顯示，此障礙是另一種身體疾病、物質濫用或戒斷、暴露於毒素，或是多重因素造成的病生理結果
「混亂評估方法」是最廣為運用之譫妄評估方法，其敏感度及專一性都非常高，是非常實用的診斷方法。該方法主要評估病人是否具備以下四大特徵：1.意識狀態改變呈現急性或具有波動性；2.注意力不專注；3.思維邏輯紊亂；4.意識狀態改變。當病人表現出第1和第2項特徵，再加上特徵3或4其中一項時，即可診斷為譫妄。在臨床表現上，譫妄需要與失智症進行鑑別診斷，兩者之間最大的區別就是失智症病程進展緩慢，而譫妄是急性發作且症狀時好時壞，因此鑑別並不困難。
此外，依譫妄人表現的精神活動，可以將其劃分為四種型態：
- 過度活躍型：大約佔20%，病人情緒動作表現出過度活躍，並伴隨情緒波動、激動。
- 活動低落型：佔30%，病人的情緒和動作過度低落，近乎呈現麻木或呆滯懶散。
- 混合型：約佔40%， 雖然有注意力不集中和覺察力干擾，情緒動作表現有時高張、有時低落、有時正常。
- 正常活動度：佔10%，病人之精神跟一般人一樣，不顯亢奮也沒有木呆，可是就是忽然沒有邏輯，注意力渙散。
二、術後譫妄：
是指手術麻醉結束之後發生了上述精神認知障礙，這種狀況通常發生在術後2到5天之間。在一般手術中，其發病率為2到3%，然而，急診手術比常規手術風險約提高1.5到3倍，而在高風險群體，例如：老年人、進行重大心肺手術或髖骨手術的病人，其發生可以高達50到70%。特別值得注意的是對於進行股骨頸部骨折修復的病人，術後譫妄的風險高達78%，可能原因包括：1.股骨頸部骨折通常發生在體弱的老年病人；2.圍手術期疼痛嚴重，需要用到強效的嗎啡類止痛藥；3.此類手術通常在緊急情況下進行，往往無法等到調理好身體再來手術。
術後譫妄的發生經常會提高併發症發生率和術後死亡率。一般來說，沒有譫妄的病人出院後30天死亡率低於1%，而出現術後譫妄的病人之死亡率約7%到10%。術後譫妄會導致病人的住院時間延長2至3天，加護病房停留時間多延長2天。此外，術後譫妄的發生與病人生活自理能力顯著下降相關，使得出院時需要進入護理機構的風險高出兩到三倍。總之，術後譫妄的發生導致醫療保健人力物力成本顯著提高。
三、術前風險預測：預防勝於治療
術後譫妄的高風險手術包括：腹部和骨盆腔手術、髖骨手術、重大急診手術和術後須至重症加護病房做深切照顧之手術。此外，還有廣泛的病人因素與術後譫妄風險增加密切相關。研究發現高齡以及合併神經、心臟、呼吸道和代謝系統疾病史均為譫妄的危險因素。風險評估的另一個重要方面是病人的基本認知功能，如：感官缺陷。在急性疾病時，新陳代謝紊亂和嚴重疼痛也是患譫妄的風險因素。
所謂預防勝於治療，為了更精確地評估病人：術後譫妄的發生風險，專家開發了各種風險預測評估系統。最近一項對6,000多名髖關節骨折病人的研究報告提出了一個包含九個項目的評分系統：1.術前就有譫妄症狀；2.患有老年痴呆症；3.高齡；4.多重共病；5.術前麻醉醫師評估之病人體能等級、6.生活功能是否需依賴他人照顧；7.行動是否需要輔助工具幫忙；8.吸菸習慣；9.存在全身系統性發炎或感染症反應 （例如：敗血症）。
四、麻醉當中什麼方法可以減少術後譫妄？
術後譫妄的最佳管理需要實施多模式的干預措施，這些干預措施通常由不同的醫療專家提供。麻醉醫師在其中扮演了重要角色。
- 首先，要避免過長時間禁食液體，標準建議是，麻醉前8小時就不得攝入固體食物，而在2小時內則不得再喝水；然而，病人在實際狀況中，因手術可能無法如排程般準時進開刀房，通常禁食的時間要比建議時間長得多。 長期禁食會導致脫水和不必要的靜脈輸液，造成其他圍手術期併發症，例如：噁心和嘔吐。一項大型群體研究發現，液體空腹超過6小時是術後譫妄的獨立風險因素。為避免病人術前脫水或低血糖狀況發生與降低術後譫妄，手術麻醉前兩小時可允許進食清流質，即不含顆粒或脂肪的液體，例如：清水、糖水、無顆粒的果汁或甜茶、含糖不含奶之黑咖啡等等。
- 術前就做好疼痛處理方案，術前就有疼痛問題之術後譫妄的風險高增加1.5至3倍。疼痛會造成直接的認知負擔，引發急性壓力反應，並增加其他術後併發症的風險，如：肺塌陷，這也可能導致譫妄。而用嗎啡類類藥物止痛也會造成譫妄，目前使用多模式止痛，僅保留少量嗎啡類藥物，而加入超音波導引神經阻斷注射，與合併使用非類固醇克發炎藥物與乙醯氨酚的鎮痛方案，可以大大減少術後譫妄。術後的疼痛處理原則也是建議以多模式止痛方式來處理。
- 術中麻醉監測深度（使用經過處理的腦電波圖）：大型研究顯示麻醉劑量的調節沒有腦波來當引導，可能會麻得過深，因而增加術後譫妄的風險。此外，麻醉藥物反應之敏感性因人而異。因此，幾項研究調查了麻醉深度監測與術後譫妄之間的關聯，結果顯示麻醉監測的深度顯著降低了術後譫妄發生的風險機會。
- 避免術中術後體溫過低：術中熱能損失很常見，低體溫與凝血功能障礙以及心血管和免疫學變化有關。在接受心臟手術的病人的研究發現，術中體溫低的病人合併較高譫妄風險。所以術中維持正常體溫是麻醉處置很重要的一環。
- 術中避免使用易誘發譫妄之藥物，許多藥物可能會增加術後譫妄的風險，包括：三環抗抑鬱藥和某些抗組織胺藥。在圍手術期，最相關的藥物還有苯二氮卓類(benzodiazepines)、加巴平(gabapentinoids)和東莨菪鹼（scopolamine）。
五、結論
術後譫妄是老年手術族群的常見併發症，常合併嚴重的後遺症並增加相關的醫療負擔。目前針對譫妄的治療選擇相當有限，因此，我們建議透過降低手術風險來控制術後譫妄的發生。其中麻醉階段扮演了很重要的角色。需對高風險病人或接受高風險手術的病人進行仔細評估，並量化這些病人的譫妄發生風險。風險分層管理的個人化圍手術期處置可能是處理高風險病人的最佳策略。降低譫妄風險之有效術中措施包括：用麻醉深度監測來調整麻醉劑量、使用多模式鎮痛來減少阿片類藥物的使用、手術全程避免低體溫，以及避免使用易誘發譫妄之鎮靜劑與抗組織胺。雖然關於術中血流動力學變化在譫妄中的作用尚未達成明確共識，需要更多研究來證實腦灌注不足是否與術後譫妄有關，但維持足夠量的腦血液灌流是必須的。
