認識肺阻塞

人們的心肺功能在35歲之後即逐年下降，而慢性肺阻塞病人退化得更快。

末期肺阻塞病人會合併以下任一狀況：

末期肺阻塞病人的生活品質極差，甚至不如肺癌病人，究其原因包括：沒有控制的症狀、心理問題、社會隔離與未被滿足的溝通與資訊需求。末期肺阻塞病人的症狀負荷極重，其中最重要的是呼吸困難，90%以上肺阻塞病人在死前一年有呼吸困難，且一半無法因治療而改善，95%半年內因病情惡化而住院的病人有嚴重呼吸困難，其他症狀有咳嗽、有痰、疼痛、食慾不振、便秘、疲倦、失眠、焦慮與憂鬱等。

▎呼吸困難

呼吸困難是生活品質不佳的元凶，也是嚴重肺阻塞病人最常見的症狀。因通氣需求量增加或機械過程受損所導致，而認知、情緒、行為因素都會影響呼吸困難的感受。

長期氧氣治療主要是用於嚴重低血氧症（PaCO₂≦55mmHg）者，可以增加低血氧者的存活率與生活品質。氧氣治療可能造成病人的心理依賴，笨重的氧療設備會限制病人的居家與外出的活動，而氧氣面罩則會妨礙病人與家屬間的溝通，病人會感到社會污名與難堪，妨礙社交導致孤立。另，氧氣的助燃特性有一定的危險性，氣流會造成氣道（鼻黏膜）乾燥不舒服，長期氧氣治療的經濟負擔也是問題。

肺部復健可以增加病人的運動耐受力，但到了末期肺阻塞時運動能力下降，肺部復健的角色降低。吹過鼻腔、口腔或臉頰的冷空氣流可降低呼吸困難的感受，使用小電扇吹臉或站在窗前吹風都有效果。利用一些呼吸技巧，如：降低呼吸速率、延長呼氣期、前傾坐姿、噘嘴呼氣、數數呼吸（吸氣數到4，呼氣數到7，中間停頓數到2）與放鬆技巧，都有助於緩解呼吸困難。調整活動步調，以較少勞力完成日常活動，長時間工作時要有休息間隔，以降低通氣需求。

常用治療呼吸困難的藥物，包括：嗎啡類與抗焦慮劑，無須忌諱抑制呼吸的副作用而裹足不前，因其發生率極低。口服或注射嗎啡可減少呼吸困難，增加運動耐受性，用於撤除呼吸器的病人，不僅不會加速死亡，反而可以延長自主呼吸的期間。當嗎啡用於治療呼吸困難時，其劑量較用於止痛時為低。可從低劑量、高頻率開始，小心上調至最低有效劑量，病人原本即在使用的支氣管擴張劑與皮質類固醇仍可持續使用。對於極度呼吸困難、躁動、缺氧的病人，需要使用鎮靜劑，劑量調整到讓病人喪失意識。

非侵犯型正壓呼吸器（NIV）不使用人工氣道（如：氣管內管、氣切管），而利用面罩做正壓機械通氣，典型的機器為雙相陽壓呼吸器(BiPAP)，可當成是呼吸困難病人的緩和醫療，目的在降低呼吸作功（work of breathing）、舒緩呼吸困難、與維持病人清醒。

▎疲倦

疲倦是主觀、多面向的症狀，整體感覺從疲累到耗竭都有可能。疲倦會妨礙病人機能運作的能力，對生活品質影響甚鉅。45-80%肺阻塞病人有疲倦的症狀，是僅次於呼吸困難，第二常見的症狀，需排除貧血或低血氧症等可矯正的因素。肺部復健有助於改善疲倦，對改善呼吸困難、情緒功能與自我控制的感覺都有幫助，有時只是踱步並有足夠的休息就有效果。對非常末期的病人，復健運動將不再適合，疲倦常合併呼吸困難、憂鬱與失眠這三項症狀，以能量保存與放鬆技巧改善這些合併症狀，將有助於改善疲倦。

▎疼痛

疼痛在肺阻塞病人是常見但容易忽略的症狀，據統計肺阻塞急性惡化的病人有21%經歷劇烈疼痛，與肺癌的28%相去不遠。肺阻塞的胸痛可源於神經骨骼或肋膜肺部，藥物治療可使用非類固醇類消炎藥（NSAIDs）或嗎啡類止痛劑。

▎焦慮與憂鬱

中度以上肺阻塞病人20%-50%有心理方面的問題，因此降低生活品質，也造成較差的預後。呼吸困難會導致或加重焦慮，反之，焦慮本身也會加重呼吸困難，是惡化與經常住院的預測因子。可使用三環抗憂鬱劑（TCA）或選擇性血清素再吸收抑制劑（SSRI），另外肺部復健也可改善焦慮與憂鬱，進展性肌肉鬆弛法（PMR）與認知行為治療（CBT）也有幫助。

▎安寧療護議題

另外，社會隔離也會導致憂鬱症，肺阻塞病人大多被綁在家裡，來自社區的支援甚少，造成嚴重的社會隔離，使得病人與照顧者都缺乏資訊。其實99%的病人希望有人跟他們討論臨終課題，包括：預後與事先指引，但只有<20%得到滿足。而末期肺阻塞病人比肺癌病人有更長的罹病期，因為資訊的缺乏，肺阻塞病人較不知自己何時會死，也較少得到控制症狀的用藥，只有在急性惡化時才住進急性醫院，特別是加護病房。大部分肺阻塞病人希望控制症狀，更甚於延長生命，與肺癌病人一樣，肺阻塞病人不希望被插管或急救，但常常事與願違。

肺阻塞無法預期的病程使得醫師不知何時讓安寧療護介入，肺阻塞病人的生理機能緩慢下降，其間穿插著戲劇性的急性惡化。病程的進展程度不一，惡化常來得突然且不可預測，惡化的預後取決於是否給予生命支持的決定，而最後一次致命的惡化導致不可預知的死亡。

不確定的預後導致難以決定安寧療護討論的時間點，但一般病人需要資訊的時間點遠早於醫師所認為的時間，不太可能發生過早討論臨終議題的情形。當醫師自問：「這個病人如果在半年內死亡，我會覺得驚訝嗎？」，如果答案是否定的，那就是安寧療護介入的時機。

▎結論

傳統上，安寧療護聚焦於癌末病人的需求，但事實上所有的末期病人，不論其診斷為何，都需要良好的臨終照顧。肺阻塞病人在臨死前常經歷了長期的機能衰退、嚴重的症狀負擔、情緒的苦惱、社會的隔離、資訊欠缺與溝通障礙，生活品質常不如癌末病人。兼顧積極的疾病修正治療與安寧療護介入是最能滿足末期肺阻塞病人需求的處置方式，對於末期病人而言，死亡是必然的歸宿，死亡並不表示醫療的失敗，它也是專業照顧實踐的機會，讓病人的人生最後一哩路能走得安寧而沒有遺憾。