肺阻塞病人之加護處置
- By 奇美醫院 陳欽明｜加護醫學部 主治醫師
- ｜品質管理中心 主任
▎簡介
慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，以下簡稱：COPD）有時候因為感染、無法有效清除呼吸道分泌物，或是呼吸道痙攣等等發生急性的呼吸困難，並使用呼吸輔助肌，後續造成動脈血氧分壓（50mmHg、動脈二氧化碳分壓）50mmHg及動脈血的酸鹼值下降，表現出呼吸性酸血症。急性呼吸衰竭的病人因呼吸功能受損而需要仰賴人工呼吸器，屬於內科的急重症。此時需要使用呼吸器之治療，並入住加護病房（Intensive Care Unit，以下簡稱ICU）以控制急性惡化症狀。
▎藥物及非藥物治療
一般來說，呼吸器使用可以分為兩大類：
- 侵入性機械通氣（invasive mechanical ventilation）：在其他治療方式仍無法維持病人之有效氣體交換時，經口或鼻之氣管內插管建立之人工氣道，並接上呼吸器以做有效的氣體交換。
- 非侵入性通氣（non-invasive ventilation）：包含：持續性正壓呼吸面罩（continuous positive airway pressure，簡稱：CPAP）、雙層氣道正壓面罩（bilevel positive airway pressure，簡稱：BiPAP）或是高流量氧氣（high flow nasal canula，簡稱HFNC）。前兩項可能需要長時間配戴面罩，會造成相關不舒適及面部壓瘡。而使用HFNC之病人不需配戴面罩，較為舒適，病人仍可以說話，情況允許下也可經口進食。
治療急性呼吸衰竭，除了使用呼吸器暫時維生，藥物方面要用適合的抗生素來控制感染，並使用全身性類固醇、支氣管擴張劑、非類固醇抗發炎藥物及化痰劑來控制病情。
若有使用侵襲性呼吸器發生機器跟病人不配合，可以使用止痛鎮靜肌肉鬆弛劑等來控制。建議優先考慮疼痛控制，並以鴉片類藥物作為成人ICU第一線止痛藥物，但要注意副作用。若有需要鎮靜藥物，要調整使病人處於輕度鎮靜，可以用每日中斷鎮靜藥物流程和護理師流程導引目標鎮靜來維持輕度鎮靜；當上述藥物無法改善時，可考慮肌肉鬆弛劑使用。
▎呼吸器脫離訓練
病人使用呼吸器期穩定後，我們會進行早期下床活動復健以利呼吸器脫離。本院早在2015年起，開全國醫學中心之先河，率先實施ICU早期下床活動。我們開始時機是運用MOVE原則：
- Myocardial stability心臟功能穩定：超過24小時無心肌缺血、無增加抗心律不整。
- Oxygenation adequate氧氣適當：氧氣使用低於60%。
- Vasopressor minimal沒有使用升壓藥物。
- Engaged to voice對指令有反應。
在ICU復健我們使用四階段步驟（每天早晚兩次，星期一至五），並運用武功祕笈來與家屬共同幫忙做復健，分別是第一階段在床上的被動關節運動（北冥神功），第二階段在床上60-90度坐姿的主動關節運動（降龍十八掌），第三階段無背部支撐坐在床邊的持續式呼吸肌訓練（移形換位）及第四階段移位至床邊陪伴椅之肌肉訓練（乾坤大挪移）。
同時我們也運用不同品管手法、人工智慧醫療預測呼吸器脫離系統來幫助這些呼吸器使用病人加速呼吸器的脫離，成效卓越，也獲得醫策會國家醫療品質獎、中衛團結圈及國家新創獎的肯定。
我們藉由多項人工智慧預測方式，可作為參考依據協助醫療團隊與家屬做COPD病人在ICU的醫療決策；此外，我們更創造一個新的「重症醫療照顧模式」（例如：盡早在24小時內開立家庭會議、積極的營養介入與復健安排、家屬照護上的整合、轉出至病房前的家庭會議、病人轉出病房後三天內醫療團隊訪視、出院後的關懷等），投入相當多的人力及資源，協助家屬提升後續病房照顧知識與技能，也獲得家屬的肯定。我們期望透過整合病房醫療照護模式，以共同達成病人健康狀況之目標來努力，以開創對病人家屬而言更多的醫療價值。
▎末期或轉安寧COPD處置
若病人治療不如預期般順利，無法脫離呼吸器，甚至惡化造成多重器官衰竭，則考慮末期或轉安寧治療。這些病人可以考慮鴉片類藥物與抗憂慮劑，以達到最佳的緩解效果。病人最在意的是：不要在症狀煎熬中痛苦地死亡。反覆呼吸衰竭需使用呼吸器的病人，容易進展到呼吸器依賴。應提前與病人討論氣管插管與呼吸器問題，運用方法瞭解病人/家屬的治療意願與偏好，以免事到臨頭措手不及。因此，當呼吸器繼續使用已不符合病人的目標，帶來的痛苦超過效益時，可考慮予以撤除。我們希望做到「老有所終，壯有所用，幼有所長，鰥、寡、孤、獨、廢疾者皆有所養」的大同世界理想。
