門診資訊
▎一、概況
慢性阻塞性肺病是一種肺部的慢性發炎性疾病，胸悶、咳嗽、呼吸喘是慢性阻塞性肺病的典型症狀之一。目前治療的主要目標在於疾病的控制、預防肺功能的惡化和增進病人的生活品質。慢性阻塞性肺病的急性發作對病人影響非常大，本篇將介紹慢性肺阻塞急性發作的原因、處理、影響和預防。
▎二、何謂急性發作？
慢行阻塞性肺病病人出現呼吸困難、咳嗽加劇或痰液狀態改變（痰量增加或變稠）且症狀小於14天內，稱之為急性惡化。急性惡化的核心症狀為呼吸困難、痰液增加、痰液膿樣。次要症狀則包括：喉嚨痛、流鼻水、鼻塞、發燒、咳嗽或喘鳴等。
▎三、急性發作對病人的影響有哪些？
急性發作對病人的影響包括：
- 降低病人的生活品質。
- 急性惡化造成的短暫肺功能惡化需要一到三週才能緩慢恢復，有二成的病人要到二個月才會逐漸恢復。
- 急性發作的次數越多，肺功能的衰退越快。
- 急性發作的次數越多、發作的嚴重度越高，病人住院死亡風險越高。
- 增加醫療支出和社會經濟負擔。
▎四、慢性肺阻塞急性惡化之鑑別診斷有哪些？
當病人出現急性惡化症狀時需與下列疾病做鑑別診斷：
- 肺炎。
- 肺栓塞。
- 心衰竭。
- 氣胸、肋膜積液。
- 急性心肌梗塞或心律不整。
▎五、急性發作的嚴重度如何區分？
急性發作根據病人的臨床症狀和所接受的治療區分為：
- 輕度：症狀惡化導致病人須使用短效型支氣管擴張劑（俗稱救急藥物）。
- 中度：症狀惡化導致病人須使用短效型支氣管擴張劑合併口服類固醇，甚至抗生素治療。
- 重度：症狀惡化導致病人需要到急診就醫或住院，重度發作會增加病人呼吸衰竭的風險。
▎六、急性發作的原因有哪一些？
急性發作的原因，包括：
- 呼吸道感染（包括：病毒、細菌或黴菌感染）。
- 空污（包括：PM2.5和PM10的接觸）。
- 氣溫過度炎熱或寒冷。
其中呼吸道感染和空污引發的急性發作大約佔了6成。
▎七、當慢性肺阻塞合併急性發作時，醫師如何協助診斷或評估？
當病人出現急性發作的症狀時，臨床醫師首先會評估病人生命徵象（包括：意識狀態、呼吸次數、血氧濃度、心跳血壓等）是否穩定，仔細的病史詢問和理學檢查以鑑別是否單純為急性發作又或者是其他疾病，如：肺炎、心衰竭或肺栓塞等造成症狀的惡化。利用檢驗檢查工具，包括：血液學檢測、心電圖和胸部X光等輔助診斷並評估嚴重度。除了處理急性發作之外同時找出急性發作的原因，如：病毒、細菌感染或環境因素。
▎八、慢性阻塞性肺病急性發作時，何時需要住院？
當出現以下情形時，應考慮住院治療：
- 嚴重症狀：休息時仍呼吸喘、高呼吸次數、血氧不足或意識模糊。
- 急性呼吸衰竭。
- 病人四肢發紺或新出現的四肢周邊水腫。
- 急性發作時使用的藥物治療無效（如：短效型支氣管擴張劑、口服類固醇等）。
- 病人合併有嚴重的共病，如：心臟衰竭、心律不整等。
- 家中支持系統不足。
▎九、急性發作時藥物治療有哪一些？
- 短效型吸入性支氣管擴張劑
- 乙二型擬交感作用劑（Beta2-adrenergic receptor agonists）：最常被使用，俗稱的救急用藥滅勞喘（Berotec）就屬於此類。急性發作時可以每小時使用2-3次的頻率，每次1至2噴的用量。若呼吸喘仍無法改善則考慮急診或門診就醫。
- 抗膽鹼（Anticholinergics agent）
此兩種藥在急性發作時亦可同時併用以緩解呼吸困難的症狀。
- 類固醇：靜脈注射或口服的類固醇可以抑制發炎反應，在急性發作時具有改善病人肺功能、肺部氧氣交換功能以及縮短住院天數和加速復原。
- 抗生素：若病人出現症狀，包括：呼吸困難加劇、痰液量增加或痰液形狀變濃稠（上述三種症狀至少符合二種），暗示病人可能合併了細菌續發性感染，應考慮使用抗生素治療。臨床醫師會根據當時抗藥性菌株的型態和常見的致病菌選擇抗生素。若病人已經出現呼吸衰竭而需要使用侵襲性或非侵襲性呼吸器時，則建議一律使用抗生素治療。
- 其他藥物治療：甲基黃嘌呤類藥物（Methylxanthines），如：茶鹼（Theophylline）由於其藥物副作用的問題，目前並不建議急性發作時使用。
▎十、急性發作時非藥物治療有哪一些？
- 氧氣治療：氧氣治療可以緩解病人呼吸困難和改善低血氧的狀況，急性發作時建議使用氧氣治療並維持血氧濃度與88-92%即可，過高濃度的氧氣治療反而會增加二氧化碳的蓄積。因此，臨床醫師會固定安排動脈血液氣體分析，以監測病人的氧和狀態和二氧化碳濃度。高流量氧氣面罩比鼻導管氧氣治療可提供更精確的氧氣濃度。
- 濕化高流量氧氣治療 (High-flow nasal therapy)：濕化高流量氧氣治療可提供加熱加濕的氧氣，減少病人呼吸所耗費的力氣，改善氣體交換和肺部的順應性，可用在低血氧呼吸衰竭的病人，但濕化高流量氧氣治療高碳酸血症的部分仍需要更多的證據證實其效應。
- 插管治療和非侵襲性呼吸器：若病人出現呼吸性酸中毒、嚴重的呼吸困難而有呼吸肌肉疲勞或是呼吸功增加的臨床症狀。若無禁忌可考慮使用非侵襲性呼吸器，以減少插管的機率、減少病人呼吸所耗費的力氣、改善病人的氧和狀態和二氧化碳蓄積的狀況。若病人已經意識模糊、心跳呼吸停止或有使用非侵襲性呼吸器的禁忌條件時，則應直接插管治療。
- 肺復原治療：介入肺復原，包括：中高強度的運動訓練以及肌肉的伸展，可減少急性惡化對於肺阻塞病人的骨骼肌肉影響。縮短住院天數，減少因為急性惡化而導致死亡的比例，同時使得下一次因為急性惡化而需要再住院的比例下降。
▎十一、非侵襲性呼吸器使用的禁忌條件有哪些？
- 心跳停止。
- 血液動力學不穩定。
- 伴隨嗆咳的高風險。
- 意識狀態不佳，無法配合的病人。
- 近期接受顏面手術的病人。
- 痰液過多或是黏稠的病人。
▎十二、急性發作的病人什麼狀況下必須轉入加護病房接受治療？
- 嚴重的呼吸窘迫且對急性發作的治療用藥反應不佳時。
- 呼吸狀況改變或意識不清。
- 經過氧氣或非侵襲性呼吸器治療後仍持續的低血氧症或高碳酸血症。
- 需要使用侵襲性呼吸器。
- 血液動力學不穩定，需要使用升壓劑時。
▎十三、如何預防慢性肺阻塞的急性發作？
預防急性發作需要多面向的介入，包括：
- 長期吸入性支氣管擴張劑／類固醇的使用。
- 使用化痰藥物。
- 生活習慣的調整，如：戒菸、肺部復健、維他命D的攝取、增強個人保護（穿戴口罩、勤洗手、減少接觸）。
- 疫苗注射（包括：新冠、流感、肺炎鏈球菌等）。
- 肺減容手術。
- 其他共病的治療（如：心臟疾病、骨質疏鬆、代謝症候群、睡眠呼吸中止症候群、焦慮、肺癌等）。
本院成立慢性肺阻塞照護團隊，提供急診、住院、加護病房、門診無縫接軌的整合照護，以提供病人最好的照顧，致力於減少慢性肺阻塞所造成的併發症、減少急性發作和擁有更好的生活品質為目標。
