氣管內管病人定時口腔抽吸
是否能改善呼吸器相關事件
前言
對於呼吸衰竭重症病人來說，放置氣管內管來維持機械通氣是一項救命的必須措施，然而使用呼吸器會增加肺炎併發症的風險（Borah et al., 2023）。其產生的原因可能是因為這類病人在放置氣管內管後，干擾了氣道的正常功能，阻礙了黏膜纖毛的清除作用和咳嗽反射，並對氣管上皮造成損傷。氣管插管的病人通常無法自行吞嚥，這導致口腔和咽喉分泌物的積聚，進而增加誤吸的風險（American Association of Critical-Care Nurses, 2021; Sole et al., 2019）。
在一項針對口腔抽吸的研究中，發現插管病人平均每2小時產生約7.5毫升的口腔分泌物（BMC Oral Health, 2020）。隨著這些分泌物的增加，未能及時清除可能會增加感染和誤吸的風險，特別是在無法有效吞嚥的情況下（Annals of Intensive Care, 2022）。病人的氣管僅能靠氣管內管的氣囊來防止口腔分泌物或胃內容物進入肺部，這使病人更容易出現誤吸，而這些分泌物中可能含有病原體，尤其是來自胃內容物的病原體（Borah et al., 2023）。這些病原體進入肺部後會引發吸入性肺炎等肺部炎症和感染，進而導致呼吸器相關事件（Ventilator-Associated Events，VAE），氣進展包含：
- 呼吸器相關情況惡化（Ventilator-Associated Condition，VAC）
- 感染相關呼吸器相關情況（Infection-related Ventilator-Associated Condition， IVAC）
- 呼吸器相關肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia，VAP），進一步增加病人在ICU的住院時間和死亡率（Sole et al., 2019）
因此降低呼吸機相關肺炎，一直是醫院致力的重要項目，目前預防呼吸器相關肺炎組合式感染控制措施VAP Bundle，包含班口腔清潔、每日檢查氣管內管的套囊壓力、搖高床頭30度以上、每日評估移除氣管內管，但在這樣常規照護的情況下，氣管內管病人口中仍有大量分泌物的情況出現，翻身或病人咳嗽時有口中分泌物溢出情況，並且產生疑似嗆咳情況，因此引起筆者想探討，如果額外增加定時的抽吸口水，是否可以減少氣管內管病人因口腔分泌物的積聚，進而降低呼吸器相關事件的發生率？
方法
一、形成臨床提問PICO
病人因重症呼吸衰竭放置氣管內管，破壞氣道的正常功能，阻礙了黏膜纖毛的清除作用和咳嗽反射導致呼吸機相關肺炎，常見做法為給予呼吸器相關肺炎組合式感染控制措施VAP Bundle，以降低吸機相關肺炎產生，但其口腔清潔僅建議每班八小時執行一次，並無明定口腔抽吸的規範，故引發筆者想探討多久給予病人口腔抽吸，是否可降低口中分泌物的淤積進而減少呼吸器相關事件。P：氣管內管病人（Intubation）、I：口腔抽吸（Oropharyngeal Aspiration）、C：常規照護（Routine）O：呼吸器相關事件（Ventilator-Associated Events ）
二、文獻搜尋的方法與分析
本實證問題屬「治療類型問題」，依據PICO臨床問題「氣管內管病人定時口腔抽吸是否能改善呼吸器相關肺炎」，納入搜尋條件為 ：(1) 氣管內管病人；(2)口腔抽吸為介入措施；(3)研究結果變項為呼吸器相關事件；(4)為實驗性研究設計及系統文獻回顧文章。排除條件為：(1)研究對象非成人；(2)介入措施非單純口腔抽吸；(3)結果變項非呼吸器相關事件文獻，搜尋關鍵字以P：氣管內管病人（intubat*）；I：口腔抽吸（Oral suction）；C：常規照護（Routine）；O：呼吸器相關事件（ Ventilator-associated event）以MeSH term 搜尋同義字如表一。依循布林邏輯再將關鍵字與同義字進行聯集與交集，搜尋PubMed、CINAHL、Cochrane Library及華藝線上圖書館等中英文資料庫，設定條件為中英文，篩選文獻類型設定為Meta-analysis、Systemic review(SR)、Randomized controlled trial(RCT)，搜尋結果為中英文文獻共680篇，刪除重覆、與PICO設定不符、研究設計或措施不符文獻678篇， 最後納入2篇隨機分派試驗評讀，文獻篩選策略與結果見圖一。
表一PICO
| 項目 | 中文關鍵字 | 英文關鍵字 |
| Patient | 氣管內管病人 | Intubat*[MeSH] endotracheal [MeSH] Tracheal tube Mechanical ventilation |
| Intervention | 口腔抽吸 | Oral suction [MeSH] Oropharyngeal Aspiration [MeSH] Oropharyngeal Suction Oral Aspiration |
| Comparison | 常規 | Routine/Usual care None |
| Outcome | 呼吸器相關事件 | Ventilator-associated event [MeSH] Ventilator-related [MeSH] Pneumonia,Ventilator-Associated |
| 布林邏輯（AND）串連關鍵字 | ((intubat*) OR (endotracheal)OR (Tracheal tube)OR (Mechanical ventilation)) AND ((Oral suction*) OR (Oropharyngeal Aspiration*) OR (Oropharyngeal Suction*) OR (Oral Aspiration*)) AND ((Ventilator-associated) OR(Ventilator-related) OR(Pneumonia,Ventilator-Associated)) | |
三、文獻的品質評讀
Borah et al. （2023）這項隨機對照試驗，探討每四小時進行一次口咽抽吸對南印度某三甲醫院加護病房機械通氣病人呼吸器相關事件（VAE）的影響。研究共納入120名病人，分為介入組和對照組。介入組接受每四小時一次的口咽抽吸和標準口腔護理，而對照組則僅接受每日三次的標準口腔護理及按需要時抽吸。結果顯示，介入組的VAE發生率顯著低於對照組（56.7％對比78.3％，p = 0.011），且在第3天時，介入組的微生物培養陽性率顯著降低（p＜0.001）。這顯示每四小時口咽抽吸有效降低VAE發生率和痰液細菌培養陽性率。雖然介入組的呼吸器相關肺炎（PVAP）發生率較低，但對於通氣條件和感染相關的VAE（IVAC），兩組之間無顯著差異 (p > 0.05)。最後，研究結論指出，定期口咽抽吸結合標準口腔護理能有效減少VAE的發生，建議將其作為機械通氣病人的一項預防策略。
Sole et al.（2019）這項隨機臨床試驗旨在評估深部口咽抽吸（NO-ASPIRATE）對機械通氣病人的微抽吸、呼吸器事件（VAE）及臨床結果的影響。研究招募了513名病人，並將其隨機分配到NO-ASPIRATE組和對照組。所有病人每4小時接受標準口腔護理，而NO-ASPIRATE組額外進行深部口咽抽吸。研究結果顯示，NO-ASPIRATE組和對照組在呼吸器事件發生率、微抽吸（α－澱粉酶水平）方面無顯著差異（p > 0.05），儘管NO-ASPIRATE組住院天數較短，且在基線微抽吸中度的亞組病人中，α-澱粉酶水平隨時間顯著降低。研究結論認為，雖然深部口咽抽吸在部分病人中有益處，但對大多數臨床結果未顯示顯著改善，以上文獻簡述見表二。
檢核結果以「Oxford Centre for Evidence- Based Medicine 2011 Levels of Evidence」進行臨床研究證據等級評讀確立，此2篇隨機分派試驗證據等級均為Level 2，建議等級均為Level B，詳見表三。
表二
| 文章簡述 | 文獻 | |
| Sole et al., 2019 | Borahet al., 2023 | |
| 研究結果是否有效？ | 隨機、控制－對照組設計 | 隨機、控制－對照組設計 |
| 單位／對象／納入條件 | 1.美國四個重症加護病房。 2.機械通氣病人 3.（1）大於18歲；（2）預計使用呼吸器大於36小時：（3）排除因吸入性肺炎插管、重新插管、禁忌進行口腔護理、頭部病史、乾燥症、頸部癌症病人。 |
1.印度加護病房。 2.機械通氣病人 3.（1）大於18歲；（2）預計使用呼吸器大於72小時：（3）排除因吸入性肺炎插管、重新插管、禁忌進行口腔護理、臉部／口腔手術或接受全胃腸外營養的病人。 |
| 介入措施 | 1.實驗組：額外每四小給予口腔抽吸（N=206） 2.對照組：常規每12小時口腔護理。（N=204） |
1.實驗組：每四小給予口腔抽吸，持續7日。（N=60） 2.對照組：常規每班三次口腔護理。（N=60） |
| 成果指標 | 1.氣管內管內α－澱粉酶 2.呼吸器相關事件。微誤吸率（氣管內管內α－澱粉酶所占百分比）、呼吸器相關事件（VAE）以及臨床結果。 |
1.第三天及第七天氣管內管細菌培養。 2.呼吸器相關事件。 |
| 研究結果 | 1.氣管內管內α－澱粉酶實驗組75.2％的α－澱粉酶呈陽性，而對照組為 78.4％。，陽性樣本（p＝.684）或氣管α－澱粉酶值沒有差異（p＝.432）。 2.實驗組有15％（N＝31/206）的參與者出現 VAE，而常規護理組的比例為15.7％（N＝32/204）（p＝.858）。實驗組中進展為 PVAP 的 VAE 病人人數僅1.9％（N＝4/206），對照組為 4.4%（N＝9/204）（p＝.255）。事件發生時間的對數秩檢定發現組間沒有差異（p＝.913） |
1.實驗組的VAE發生率顯著低於對照組（56.7% vs 78.3%，P＝0.011） 2.在第三天的氣管培養中，實驗組的感染率也顯著降低。 |
表三
| 評讀項目 | 文獻 | |
| Sole et al., 2019 | Borahet al., 2023 | |
| 研究結果是否有效？ | 是 病人 P –氣管內管病人 介入 I –常規口腔抽吸 對照 C –常規照護 結果 O –VAE |
是 病人 P –氣管內管病人 介入 I –每小四小時口腔抽吸 對照 C –常規照護 結果 O –VAE |
| 1a.R－病人是否採隨機分派至不同治療？ | ■是 研究採用了電腦分組隨機化程序，使用不同大小的區塊，根據氣管插管（ETT）類型進行分層隨機抽樣，確保組間的平衡。隨機分派是在獲得知情同意後進行的，並且分派結果只有負責實驗的研究團隊成員知曉。此方法符合 CEBM 最小化分配偏差的隨機化標準。 |
■是 隨機化方法：本研究採用了分層分塊隨機化，根據性別和急性生理及慢性健康評估（APACHE II）分數進行分層，確保特徵均勻分配。選擇偏差。 |
| 1b.R－各組在試驗開始時是否相似？ | ■是 年齡：p值為0.188（表示無顯著差異） 性別：p值為0.628（表示無顯著差異） APACHE Ⅱ評分：p值為0.691（表示無顯著差異）包含性別種族、疾病別、過去病史及長期用藥皆無顯著差異 |
■不清楚 年齡：p值為0.224（表示無顯著差異） APACHE Ⅱ評分：p值為0.500（表示無顯著差異）插管類型（緊急或選擇性插管）：p值為0.273（表示無顯著差異）其他特徵如插管持續時間、氧氣濃度（FiO2）等在兩組之間也無顯著差異。 |
| 2a.A－除了被分派的治療外，各組是否接受相同的處置？ | ■是 對照組和介入組均採用一致的口腔護理，以深吸為唯一變數。這種方法最大限度地減少了與治療相關的變異性，並遵守標準化的干預計畫。 |
■是 是，除了干預外是定時四小時抽吸外，兩組均接受了相同的標準口腔護理，並按需要時進行氣管內抽吸，且每天三次口腔護理。所有病人接受了相同的標準護理，除了干預之外，兩組治療的其他方面均一致，確保了干預效果的純度。 |
| 2b.A－是否所有參加試驗的病人都列入計算？ 且依原隨機分派的組別分析？ |
■是 總共有 513 名病人參與試驗，其中410名病人符合至少 36 小時的要求並完成試驗。 實驗組206 名病人 對照組204 名病人 根據文獻，所有病人都進行意圖治療（ITT）分析，無流失病人，數據完整，符合ITT原則。 |
■是 所有病人都進行意圖治療（ITT）析。 總共有120名病人隨機分配至實驗組和對照組。 每組各包含60名病人 實驗組：第3天有6名病人流失第7天有45名病人流失 對照組：第3天有11名病人流失第7天有42名病人流失 原因皆為死亡、拔管或轉為氣管造口，以及轉院。 |
| 3.M－測量是否客觀？ 或病人和醫師不知道接受的治療是什麼？ |
■是 研究屬於單盲設計 病人不知道自己接受哪種治療 資料分析、研究設計團隊及評估者為盲化 執行介入措施者知道治療分配情況，但由於研究的性質，需直接提供治療故執行介入者無法盲化c研究採用單盲設計，結果評估者對分組分配不知情，以減少觀察者偏差。儘管雙盲會進一步提高有效性，但考慮到介入的性質，單盲方法是可以接受的。 |
■是 研究屬於單盲設計 病人不知道自己接受哪種治療 資料分析、研究設計團隊及評估者為盲化 執行介入措施者知道治療分配情況，但由於研究的性質，需直接提供治療故執行介入者無法盲化。 |
| 4.治療效果有多大？ | 微抽吸：主要結果以 α－澱粉酶水平表示，組間無顯著差異。然而，基線時 α－澱粉酶水平中等的亞組表現出水平隨著時間的推移而下降。VAE 和臨床結果：VAE 發生率沒有顯著差異，但 NO-ASPIRATE 組的醫院 LOS 略有降低（p＝.050），顯示潛在的臨床益處。 相對風險（RR）：0.95 絕對風險減少（ARR）：0.7% 相對風險減少（RRR）：5% 需治療數（NNT）：143 需要治療約143名病人能預防1例VAE發生 結論：效果有限 |
相對風險（RR）：0.72，表示實驗組的VAE發生風險是對照組的0.72，RR 小於 1，治療減少了風險。 絕對風險減少（ARR）：（21.6%），實驗組相比對照組的VAE發生率減少了21.6%。 相對風險減少（RRR）：（27.6%），實驗組相比對照組，VAE發生率相對減少了27.6%。 需治療人數（NNT）* 4.63，表示需要治療約5個病人才能預防1例VAE的發生。介入組的呼吸器相關事（VAE）發生率顯著低於控制組（56.7％對78.3%，p=.011）。組組（48.3%對71.7%，p＜.001），顯示第四小時抽吸成果顯著降低了病毒感染的風險。 預計插管時間和 ICU 住院天數方面差異並不顯著，且未發現明顯的存活時間差異。 |
| 5.治療效果估計值的精確性如何？ | 結果通過95%置信區間進行了評估，大部分結果無顯著差異，預測誤差小。氣管 α－澱粉酶水平組之間 95% 的置信區間重疊表明不精確，這限制了可以得出的關於減少微抽吸的結論。 | 研究通過95%置信區間評估了結果精度。結果顯示兩組之間的風險差異穩定，無顯著差異（P＝0.77）。 機械通氣時間：實驗組平均83.5小時，對照組78.5小時，無顯著差異。ICU住院天數：實驗組9天，對照組7天，無顯著差異。 結果的精確度通過95%置信區間進行評估，結果穩定且無顯著差異。 |
| 6.這個治療對我的病人有益嗎？ | 適用於同類型的高風險病人。 治療的適用性：技術上較為簡單，具備相應設備和現行照護比無執行困難。 成本效益：由於VAE發生率並未顯著降低，但可縮短住院天數，於臨床情境下中可行。 |
適用於同類型的高風險病人。 治療的適用性：技術上較為簡單，具備相應設備和現行照護比無執行困難。 四小時抽吸顯著降低了VAE和感染率，臨床上具預防效果，且未報告顯著的不良反應，風險低、效益高，具有良好的臨床應用價值。 |
| 證據等級／建議等級 | Level 2／Level B | Level 2／Level B |
結果
綜觀評讀兩篇隨機分派試驗文獻的結果，BorahBorah et al.（2023）的研究顯示，介入組每四小時進行一次口咽抽吸的病人，比起常規護理組，呼吸器相關事件（VAE）的發生率較低。介入組的VAE發生率為56.7%，而常規護理組為78.3%，兩組之間存在顯著差異（p＜.001）。此外，介入組在微生物培養陽性率方面也顯著降低，表明口咽抽吸能有效降低感染風險。
Sole et al.（2019）的研究同樣指出，深部口咽抽吸能減少呼吸器相關事件及微抽吸情況。儘管結果顯示呼吸器相關肺炎（PVAP）發生率在兩組之間無顯著差異，但介入組的住院天數較短。兩篇文獻均針對加護病房內需機械通氣的成人進行多日的定期抽吸干預，結果證實這些措施有助於減少呼吸器相關事件的發生，且並未對病人健康造成額外風險。
雖然這兩篇隨機對照試驗文獻中對於醫療成本的考量未有詳細說明，但介入口咽抽吸的介入措施不僅有助於降低感染率，還能縮短機械通氣時間及住院天數，這可能會進一步減少整體醫療成本。
結論與建議
一篇研究支持定期進行口咽抽吸，每四小時定時進行口咽抽吸，可以有效減少呼吸器相關事件（VAE）及降低感染風險（BorahBorah et al., 2023）；另一篇研究則顯示，儘管在呼吸器相關事件的發生率和微抽吸的指標上無顯著差異（p＞0.05），但深部口咽抽吸組的住院天數較短，表明在某些情況下定期的口腔抽吸可能有助於縮短住院天數（Sole et al., 2019）。這些結果佐證了定期口腔抽吸確實有助於改善病人的臨床結果。然而，考量臨床實務中是否能夠落實每四小時定時進行口咽抽吸，仍需由執行單位進行評估。可以建議將在氣管內管病人抽痰後，同步抽吸口咽分泌物納入現行作業標準中，作為預防呼吸器相關肺炎的策略之一。
參考文獻
- American Association of Critical-Care Nurses.（2021）. Oropharyngeal secretion volume in intubated patients: The importance of oral suctioning. American Journal of Critical Care.Retrieved fromhttps://aacnjournals.org
- Annals of Intensive Care.（2022）. The use of a novel cleaning closed suction system reduces the volume of secretions within the endotracheal tube as assessed by micro-computed tomography: A randomized clinical trial. Annals of Intensive Care. Retrieved fromhttps://annalsofintensivecare.springeropen.com
- BMC Oral Health.（2020）. Oral care of intubated patients: A survey of knowledge, attitudes and practices. BMC Oral Health. Retrieved fromhttps://bmcoralhealth.biomedcentral.com
- Borah, K., Ramamoorthy, L., Senthilnathan, M., Murugesan, R., Lalthanthuami, H. T., & Subramaniyan, R.（2023）. Effect of fourth hourly oropharyngeal suctioning on ventilator-associated events in patients requiring mechanical ventilation in intensive care units of a tertiary care center in South India: A randomized controlled trial.Acute and Critical Care,38（4）, 460-468. https://doi.org/10.4266/acc.2022.01501
- Sole, M. L., Talbert, S., Yan, X., Penoyer, D., Mehta, D., Bennett, M., Emery, K. P., Middleton, A., Deaton, L., Abomoelak, B., & Deb, C.（2019）. Impact of deep oropharyngeal suctioning on microaspiration, ventilator events, and clinical outcomes: A randomized clinical trial. Journal of Advanced Nursing,75（11）, 3045-3057.https://doi.org/10.1111/jan.14142
