血液透析病人自體動靜脈瘻管運用扣眼式穿刺
是否可以減少動脈瘤的發生？

前言

2022台灣腎病年報顯示，在2020年透析病人仍以血液透析為主要治療方式，約佔92.2％（台灣腎臟醫學會，2024)。執行血液透析必須建置透析專用血管通路，自體動靜脈瘻管是實務上首選且最為普遍的一種血管通路。然而，臨床上常見有流量不足、感染、出血或動脈瘤等合併症發生；動脈瘤除了有破裂、大量出血的潛在性危險外，還可能造成竊血徵候群、心血管、末梢循環等問題，影響病人身體心像及生活品質。Balaz and Björck（2015）表示，所謂動脈瘤是指血管直徑超過18mm，據專家Marsh et al. (2023)研究指出，動脈瘤的形成是因為頻繁集中區域重複穿刺而削弱血管壁，或是長時間高血流速致瘻管內壓力過高所造成。因此，對於長期性每週三次穿刺血管的透析病人而言，何種穿刺技術能降低自體動靜脈瘻管發生動脈瘤的合併症極為重要。藉此次實證方法探討目前運用於臨床上的兩種穿刺法，扣眼式穿刺法相較於繩梯式穿刺法是否能減少自體動靜脈瘻管動脈瘤的發生。

方法

本文依循臨床情境提出預防類型問題，以P:血液透析病人Hemodialysis ∕ Renal Dialysis；I:扣眼式穿刺Buttonhole cannulation/ Buttonhole catheterization、Buttonhole technique；C:繩梯式穿刺Rope-ladder cannulation/ Rope-ladder catheterization、Rope-ladder technique；O:自體動靜脈瘻管動脈瘤Aneurysm of fistula、fistula aneurysm為關鍵字，運用布林邏輯與檢索語法搜尋Cochrane Library、Trip、Pub Med、CINAHL、Medline、Airiti Library、臺灣期刊論文索引系統等7個資料庫，初步搜尋到76篇，刪除重覆、與PICO設定不符、研究設計或措施不符等，最後納入2篇SR文獻進行評讀。

評讀工具採用2018年版「CASP systematic Review Checklist」，文獻品質證據等級採用牛津實證醫學中心證據等級表「Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 2011 Levels of Evidence」，經評讀後此2篇系統性文獻的證據等級為Level 1。

結果

Wong et. al（2014）顯示扣眼式穿刺相較於繩梯式穿刺更能顯著減少動脈瘤發生，具顯著性差異（p＜0.05），然而，統合分析亦表示使用扣眼式穿刺的主要風險是局部及全身性感染，這會衍生更嚴重的合併症與醫療負擔，證據並不支持臨床實務優先使用扣眼式穿刺，僅建議可運用於特定，例如動靜脈瘻管彎曲、深或短，以及針不好打的病人。

Wang et. al（2022）表明扣眼式穿刺發生動脈瘤的機率相對繩梯式穿刺降低了五倍（相對風險RR＝0.18，95％置信區間［0.1, 0.32］，Z＝5.67，P＜0.00001），亦能顯著降低瘻管狹窄、血腫、血栓的形成，且在感染風險未見有顯著差異，建議以扣眼式穿刺作為透析院所常規技術，加強透析院所護理師對扣眼式穿刺的技能與知識。

討論

經文獻查證後發現就瘻管動脈瘤問題改善上，兩篇SR文章均顯示扣眼式穿刺的確較繩梯式穿刺上來的更顯著，審視其23篇及15篇相關文獻，其中有8篇相同，系統統合對高感染風險問題有不同的結果與建議；Wong et. al（2014）表示礙於感染定義的不同及施行者專業度、場域不同，導致結果不精確，無法對兩者技術之間的感染結果進行詳細比較，僅呈現扣眼式穿刺技術似乎與局部和全身感染的風險增加有關，建議未來進行更大樣本數的隨機對照試驗，更長時間的隨訪，以明確識別扣眼式與繩梯穿刺之間的風險。Wang et. al（2022）亦提出“感染”的定義在不同研究中有所不同，因此在未來的研究中明確定義是非常重要的。

目前台灣透析臨床實務上仍以繩梯式穿刺為主要技術，鑒於執行扣眼式穿刺技術的人員須再進行培訓，且在建置皮下隧道須自行負擔費用10~12次連續由同一位護理師扎針，在護理人力配置與病人經濟負擔莫不是考量。基於面臨可能帶來的高風險感染問題，尚須審慎考量及趨利避弊以提供適切決策建議，期待未來有更多相關的臨床隨機試驗提供參考。

參考文獻

• 台灣腎臟醫學會（2024，1月4日）．2022台灣腎病年報。https://www.tsn.org.tw/twrds.html
• Balaz, P., & Björck, M. （2015）. True aneurysm in autologous hemodialysis fistulae: definitions, classification and indications for treatment. The journal of vascular access, 16（6）, 446–453.https://doi.org/10.5301/jva.5000391
• Marsh, A. M., Genova, R., & Buicko Lopez, J. L.（2023）. Dialysis Fistula. In StatPearls. StatPearls Publishing.
• Wong, B., Muneer, M., Wiebe, N., Storie, D., Shurraw, S., Pannu, N., Klarenbach, S., Grudzinski, A., Nesrallah, G., & Pauly, R. P.（2014）. Buttonhole versus rope-ladder cannulation of arteriovenous fistulas for hemodialysis: a systematic review.American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation, 64 （6）, 918–936. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2014.06.018
• Wang, L. P., Tsai, L. H., Huang, H. Y., Okoli, C., & Guo, S. E. （2022）. Effect of buttonhole cannulation versus rope-ladder cannulation in hemodialysis patients with vascular access: A systematic review and meta-analysis of randomized/clinical controlled trials. Medicine, 101（29）, e29597.https://doi.org/10.1097/MD.0000000000029597