急性腎損傷病人使用CVVHDF模式
是否比使用CVVH時套組使用壽命更長？

前言（背景、動機）

成人加護病房重症病人常因敗血症引發急性腎損傷，在血行動力學不穩定情況下醫療團隊通常採用連續性腎臟替代療法（Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT）從而提高存活率（盧、莊、黃，2024），及早開始施予腎臟替代療法的目的是在腎臟功能恢復之前，維持適當的毒素清除及體液平衡狀態，以避免或減輕其他器官的傷害，也減少對腎臟造成的續發性傷害（黃等，2010）。以往會使用藥物的方式來避免血液凝集，但藥物的使用可能會導致低血鈣、代謝性酸中毒或代謝性鹼中毒的風險，這對病人的整體治療效果有著直接的影響（Yasushi Tsujimoto et al., 2021）。而套組阻塞，需要更換新套組，過程中亦有造成病人失血之風險（盧、莊、黃，2024），近年廠商提出使用CVVHDF相較於使用CVVH能延長套組壽命，由於CRRT操作需要受過訓練的加護病房護理師執行，而本院尚未有使用CVVHDF之經驗，盧等（2024）指出在疫情期間，因應透析套組壽命短的問題，他院改使用CVVHDF模式，雖然面臨操作上的技術問題，但也能延長套組使用時間，因此引發團隊探討「急性腎損傷病人使用CVVHDF模式是否比CVVH模式延長套組壽命？」，期望藉此探討結果可運用於加護病房病人之臨床實證照護。

方法

急性腎損傷病人因常伴隨嚴重休克及敗血症，故臨床上醫療團隊常使用連續腎臟替代療法進行治療，目前較常使用之模式為CVVH，近期廠商提出CVVHDF模式，此模式結合了超過濾、擴散和對流，能夠清除小分子和中等分子的毒素，增加血液淨化的效率，除了對流過濾外，還利用擴散過程通過透析液來清除小分子毒素，並能調節超過濾量，提高清除效率，如：將一部份藥水分配在透析液內，表示此套管相對CVVH的經膜負壓（Trans-membranous pressure, TMP又稱之為透析液壓力dialysate pressure）低、過濾比（Filtration fraction，簡稱FF）低，也許可以延長血液淨化套組使用時間，降低護理人員去照護機器時數，多點時間在其他護理照護上。此實證問題屬「預後類型問題」，根據實證護理步驟，將PICO關鍵字P：急性腎損傷、連續腎臟療法、acute kidney injury、Continuous Renal Replacement Therapy、CRRT、I：連續靜脈血液透析過濾術、continuous venovenous hemodiafiltration、CVVHDF、C：連續靜脈血液過濾術、Continuous venovenous hemofiltration、CVVH、O：血液淨化套組使用時間、filter life、lifespan以 MeSH term，依循布林邏輯將關鍵字與同義字進行聯集與交集，搜尋中英文資料庫，最後納入「Comparison of filter life span and solute removal during continuous renal replacement therapy: convection versus diffusion - A randomized controlled trial.」一篇隨機對照試驗及「Further improvement of circuit survival in citrate based continuous renal replacement therapy.」一篇世代研究進行評讀，以2024年隨機對照試驗及世代研究之CASP版本作為評讀工具，並以「Oxford Centre for Evidence- Based Medicine 2011 Levels of Evidence」進行臨床研究證據及建議等級確立。

結論與建議

綜整兩篇文獻評讀的結果，隨機分派試驗之證據等級為3、建議等級為B，世代研究之證據等級為3、建議等級為B，兩篇研究皆使用實際治療分析法，導致結果流失率較高，後續研究中列出多種可能影響因素並盡量排除，但也發現肝功能及凝血因素未被列入考量，建議未來在執行相關研究時，可列為影響因素之一，至於在體重方面，世代研究該篇結果顯示出體重越輕對於套組的使用壽命越長，研究中病人平均體重為92.2公斤，而台灣洗腎人民平均體重60公斤，相較於台灣人民重，且過濾套組的使用上，本院所適用之套組，適用重症及體重中重病人，可達到優良的血液透析效果，因此，在體重較輕及套組較優之下，在我國病人使用上效果應會顯著優於國外，相較於頻繁更換的CVVH套組，使用成本花費相差不大的CVVHDF套組，能在套組使用壽命延長下有效降低護理照護時數及人力成本，唯獨現國內CVVHDF套組使用並不普及，在操作機器及使用上，仍須經過專業培訓及練習，加強護理人員在職教育訓練，且兩種模式在透析上的差異，還須針對病人的病況去評估選擇，建議未來醫療團隊在進行治療方案選擇時，可多方面考量到病人的適應症，若能提升照護品質，且能兼具病人及家屬的身心靈照護，想必對於醫病溝通上會是很大的助力。

參考文獻

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