9A 劉靜韻 小組長

前言
　　根據中央健康保險局2008年統計，台灣地區接受長期血液透析人口約50483人（引自張、洪、曾、謝，2009），慢性腎疾病為2008年國人十大死因第十位（行政院衛生署，2009），顯示出慢性腎疾病嚴重威脅著國人健康。罹患腎衰竭面臨接受血液透析治療對於個人、家庭及社會的負擔影響甚大，醫護人員應藉由醫療團隊的力量，協助病人面對此雙重打擊後，能適應、調整個人及支持系統的想法，選擇適當的治療方式，以提升生活品質。由於國內醫療的便利性加上就醫習慣，在台灣地區有超過90﹪以上慢性腎衰竭病人選擇血液透析作為治療，所以血管通路對血液透析病人維持生命是不可缺的（林、謝，2007）。住院期間主動提供適切的自我照護須知，對護理人員是一項獨特且專業的護理功能。

文獻查證
(一) 慢性腎衰竭及其治療
　　慢性腎衰竭為不可逆疾病，會因腎元受破壞，導致腎功能喪失而進入末期腎臟疾病，由於腎臟不能完全排除體內廢物及多餘的水份，造成水份滯留體內及產生電解質的不平衡，若不接受透析治療或腎臟移植，將會引發生命危險。慢性腎衰竭會出現尿毒症狀，如噁心、嘔吐、尿量變少、血壓高、全身浮腫、抽筋等症狀（高、吳，2008）；在心理方面常見的症狀，如憂鬱、無望感、焦慮等（陳、蔡、呂、蘇，2007）。腎衰竭病人大多選擇血液透析做為治療方法，在執行血液透析前需建立血管通路，其包括有：自體動靜脈瘻管、人工動靜脈瘻管和透析導管（俗稱Double Lumen及Perm Cath）（王、陳，2008；周、陳，2009）。最理想的通路為自體動靜脈瘻管，因人工血管較自體血管易有栓塞、感染情形（Besarab, 2002），但多數開始透析病人則是因為剛建立的自體動靜脈瘻管或人工動靜脈瘻管尚未成熟，需暫時放置透析導管進行血液透析（王、陳，2008；周、陳，2009）。

(二) 接受血液透析之合併症與護理
　　使用動靜脈瘻管行血液透析常見的問題有：自體動靜脈瘻管血流不足、瘻管阻塞、盜血症候群（Steal syndrome）、感染、肢體血腫等（林、謝，2007），其中感染及阻塞為最常見之合併症（周、陳，2009），而最常發生感染的血液透析血管通路為暫時性透析導管（Besarab, 2002）。感染可能導致心內膜炎、敗血症等，容易危及病人生命安全（Shih et al.,2004），所以除了醫護人員必須嚴格執行預防感染措施外，必須讓病人具備監測、維護通路順暢，及預防感染的知識。長期血液透析治療其重複性扎針，易導致皮膚完整性受損，若病人為糖尿病、個人衛生習慣差、使用免疫抑制劑、營養不良、長期臥床等都是導致感染的危險因子（王、陳，2008）。醫護人員必須教導病人居家照護事項：養成良好衛生習慣、保持瘻管周圍皮膚清潔可用肥皂清潔、避免身體受碰撞、自我觀察感染徵兆如：紅、腫、熱、痛，出現時立刻就醫。另外為了促進剛建立的血管通路（動靜脈瘻管）成熟，可指導病人執行握球運動：1.人工動靜脈瘻管因材質彈性有限，而且是異物植入體內，腫脹、疼痛時間較久，待腫脹、疼痛改善後約3～5天開始執行，以手掌握住軟式網球約五秒，放鬆再重複，每天至少3～4次，每次10～15分鐘；2.自體動靜脈瘻管若傷口無滲血、感染時即可開始執行握球運動（林、謝，2007）。

(三) 接受血液透析病人之生、心理症狀及護理
　　血管通路建立後會面臨的生理症狀為急性疼痛，疼痛發生持續少於6個月稱為急性疼痛，若大於6個月則為慢性疼痛；無論病人是否真的經歷疼痛，醫護人員都必須相信其主觀感受（羅、胡，2007），並以PQRST來作為整體疼痛評估，P：刺激性特徵；Q：疼痛的性質；R：疼痛的區域或位置；S：嚴重性；T：持續時間（黃、吳，2010）。疼痛強度評估工具可採用視覺等級量表、臉譜量表、簡述疼痛強度評估量表或數字疼痛量表（靳，2006；Briggs et al., 2004）。疼痛是主觀的生理表現，但也會影響到心理層面，容易出現焦慮、憂鬱、恐懼等負面情緒，疼痛可藉由藥物以及輔助療法獲得緩解，所以及早評估疼痛問題並協助解決。輔助療法中音樂療法、按摩、心身醫療、針灸較常使用，心身醫療指催眠及放鬆技巧等（Cassilth & Deng, 2004），臨床上護理人員可執行的功能如：音樂療法、按摩、心身醫療等獨立性功能。鼓勵病患表達內心感受及非語言溝通，可以促進情緒平緩、放鬆心情、肌肉，進而改善身、心靈的不適感（葉、葉，2007）。

　　慢性腎衰竭病人接受血液透析治療需面對長期生、心理的煎熬，容易出現負面的心理反應，對自己未來失去希望，產生負面的想法，即所謂的無望感（林、李，2004）。北美護理診斷學會（NANDA）將無望感定義為，個人處於選擇機會受限制或沒有選擇餘地，以致無法運用精力爲個人謀福利的主觀狀態（高，2009），根據文獻對無望感定義屬性包括：對於結果的發生有負面的反應、無助的預期，即預期自己無法改變結果、失去自我控制感（李、顏、黃，2009）。面對無望感的病人需協助建立「希望」來增進其心理調適，讓病人對發生的事件有正向的態度，其護理措施包含：醫護人員的關心、鼓勵病人表達內心感受、增進人際互動、宗教信仰的支持、增加自我控制感，以緩解內心壓力而獲得心靈平靜（葉、葉，2007），另可藉由家人的支持與鼓勵、完整的健康照顧系統、社會資源的運用，協助病人重拾希望。

結論與討論
　　慢性腎衰竭是無法復原的疾病，臨床上最根本的治療方式為腎臟移植，但等待換腎的日子卻遙遙無期，所以大部分的病人仍以接受血液透析為最主要的治療，其生、心理方面的變化，是值得護理人員進一步探討的地方。個案入院就面臨緊急洗腎及置入洗腎導管的處置，須長期血液透析治療。其首要的疼痛問題獲得解決後，發現內心無法接受突如其來的衝擊，出現悲觀、冷漠行為，透過筆者關懷、陪伴、傾聽後，提供血液透析、血管通路的相關衛教，且利用院內資源，如社工、志工等，並連絡家屬前來陪伴，使個案對疾病有正確的認知，能主動選擇未來洗腎醫院，且以正向的態度面對。

　　臨床上血液透析患者日益增多，護理人員對血液透析的認知是必要的，當面對病人合併有心理層面問題時，應適時尋求支援或使用輔助療法，讓社工師介入，主動積極聯繫家屬，有類似個案支持系統方面之問題時，也提供社會資源，如申請居家服務等。另外，院內現況只有腹膜透析專責護理師，建議應設置血液透析專責護理師，自門診即開始介入初次行血液透析病人的照護，給予相關之衛教與追蹤，減少病人生、心理之抗拒情形產生。鼓勵同仁平日應主動參加相關在職教育，增進臨床照護能力，此外亦必須耐心的陪伴及傾聽建立信任感，以協助病患獲得良好的生活品質。

參考資料
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