精神科 馬宛寧 副護理長、馮月香 副護理長、陳欣懇 小組長、尤姝方 小組長、葉家華 小組長、黃曉齡 護理師、謝孟珊 護理師

一、背景：
憂鬱症病人常因情緒低落、自責及不安的反應、負向思考、情緒崩潰引發自殘行為而住院治療。面臨病人有菸癮問題，出現煩躁、注意力分散、失眠、焦慮等戒斷症狀，更導致病人情緒欠穩，甚至拒絕住院治療。因抽菸對身體有害，臨床上會請家屬自費購買尼古丁相關製劑來解決病人菸癮問題，醫師亦會使用wellbutrin來幫助病人戒菸。本文以實證醫學方式探討wellbutrin對憂鬱症住院病人於戒菸成效之影響。
二、方法：
以實證五步驟進行文獻收集與評讀，使用PudMed、Cochrance、Medline與MD Consult等資料庫，鍵入關鍵字包含「depression」、「wellbutrin」、「Bupropion」、「Smoking cessation efficacy」、「smoking cessation outcomes」，經限制條件後得910篇，經題目、摘要篩選後得3篇。再以RCT、Systamic review、Metaanalysis篩選後，採納一篇文獻進行詳細評讀。實施實證方法過程如下圖一。

臨床情境：45歲陳先生，半年前因父親肺癌過世，因而出現情緒低落、進食狀差、體重下降、且菸癮變大，吸菸量由一天半包增加到一天2-3包，若不吸菸即會出現煩躁不安情形。近日因狀況未改善，表情愁苦，且俱自傷意念，故至精神科門診求治。經醫師診斷為憂鬱症，並建議住院治療。太太擔心病人長期抽菸會和父親一樣得肺癌，得知病房全面禁菸，便詢問護理師： 「我先生平時抽菸量大，無法抽菸怕他情緒更差，且沒有辦法適應住院，繼續抽菸又擔心他的身體狀況，聽說有藥物可以治療憂鬱症又可以戒菸是真的嗎？」
步驟二：系統性的搜尋文獻(鍵入key words與限制條件)
Cochrane Library:1篇；Medline:0篇；PubMed:１篇；UptoDate:0篇；EBM Solution:0篇；MD Consult:1篇；CEPS:0篇；臺灣期刊論文索引系統:0篇;全國博碩士論文:0篇。扣除重覆，找出三篇相關文章，經評讀最終採納一篇文章。

步驟三：評讀文獻（詳閱下表一）
一篇la meta analysis:
(1)Wellbutrin含有氨基酮，有正腎上腺與度巴明兩種作用，能阻斷尼古丁效果，緩解戒斷症狀。而且有一個拮抗劑在菸鹼acetylcholinergic受體，它可阻斷尼古丁，緩解戒斷或減少憂鬱情緒。
(2)Wellbutrin可幫助長期戒菸，單獨使用的影響和效果跟尼古丁替代療法類似，可協助憂鬱症病人長期戒菸，單獨使用Wellbutrin的影響和效果，跟尼古丁替代療法類似。
(3)Wellbutrin的建議戒菸劑量通常是150mg一天一次，3天增加至150毫克一天兩次持續7至12週。

步驟四：整合現有最佳證據並做臨床照護決策
(1)Wellbutrin可幫助長期戒菸；可緩解尼古丁戒斷症狀及渴望，建議劑量為150mg一天一次，3天增加至150毫克一天兩次持續7至12週。
(2)尼古丁替代療法或Wellbutrin兩者之間的選擇將取決於治療病人的喜好及可能產生的不良風險。

圖一 執行實證過程

作者，年代 個案數 研究設計 研究對象 　　　　　　　　　　　　　結　　果 等級
Hughes1, J. R., Stead LF, & Lancaster T (2010) 36trials
(11440人)		 meta analysis 吸菸或最近戒菸者 (1)Wellbutrin有抗抑鬱藥多巴胺和腎上腺素的作用，而且有一個拮抗劑在菸鹼 acetylchol-
inergic受體，它可阻斷尼古丁，緩解戒斷或減少憂鬱情緒
(2)Wellbutrin可幫助長期戒菸，有證據顯示單獨使用的影響和效果，跟尼古丁替代療法很類似。
(3)Wellbutrin常見的副作用包括失眠（30％至40％的患者）、口乾（（10％））、噁心。
(4)Wellbutrin已被授權為戒菸處方援助在許多國家。一般的戒菸嘗試開始一個星期後開始藥物治療通常劑量是150毫克戒菸一天一次，3天增加至150毫克一天兩次持續 7至12週。
(5)沒有證據證明尼古丁替代療法或Wellbutrin的戒煙療效是比對方高。研究顯示兩者之間的選擇將取決於治療病人的喜好
、可能產生的不良風險。
(6)有36個試驗中，Wellbutrin是唯一的藥物治療，有超過11,000人參加。匯總的風險比RR為 1.69（95％信賴區間），CI為 1.53至1.85，幾乎沒有證據異質性（I² =11％）。2006年，OR為1.94，現在OR為1.86。對照組的戒菸率從0％至22％，加權平均9％。干預組戒菸率從 4％至43％之間，加權平均為 17％。
 1a
表一 文獻評讀整理表


三、結果：
　　依Oxford證據等級區分，1a文章為第一級具規模之隨機取樣及控制組對照所做之實證研究。文獻內容提及抗抑鬱藥Wellbutrin含有氨基酮，有正腎上腺與度巴明兩種作用，能阻斷尼古丁效果，緩解戒斷症狀。且單獨使用的影響和效果跟尼古丁替代療法類似，可協助憂鬱症病人長期戒菸。證據顯示單獨使用Wellbutrin的影響和效果，跟尼古丁替代療法很類似。建議戒菸劑量通常是150 mg一天一次，3天增加至150毫克一天兩次持續7至12週。

四、結論：
　　Wellbutrin臨床上用於憂鬱症病人的治療。當憂鬱症住院病人同時面臨菸癮而須戒菸的問題，考量對病人利益與風險後，使用Wellbutrin同時治療憂鬱症並可同時戒菸。不過，使用Wellbutrin病人可能會出現口乾、失眠、頭痛、噁心等…副作用，如有癲癇、貪食症、厭食及酒精戒斷症後群的病人則不適用。在治療的選擇上，建議應根據每個病人的疾病醫療層面、對藥物副作用的反應、病人喜好狀況和經濟狀況等情形做考量。

　　另外，憂鬱症病人如使用Wellbutrin，則可治療憂鬱症及戒菸，且健保可給付。如採自費使用Wellbutrin戒菸，依市面上尼古丁替代療法每日的花費(如表二)，相較之下使用Wellbutrin較為經濟。

表二 戒菸方法及費用比較
種類 劑量 數量/價格 建議用量 費用
Wllbutrin 150mg 32元/顆 2顆/天 64元
尼古清口腔吸入(錠)劑 10mg 27元/支
(18支/盒，共600元)		 6-12支/天 162~324元
尼古清口嚼錠 2mg 9-10元/顆
(96顆/盒，共900元) 		8-12顆/天 72~120元
4mg 13元/顆
(105顆/盒，共1400元)		 8-12顆/天 104~156元
Nicotinell TTS克菸貼片 17.5mg/patch 79元/片
(7片/盒，共550元)		 1片/天 79元
35mg/patch 86元/片
(7片/盒，共600元)		 86元
52.5mg/patch 100元/片
(7片/盒，共700元)		 100元