燒傷中心 曾瓊瑩 護理長、晉生 高金盆 主任、透析室 蕭蕙莉 護理長、門診 王淑真 小組長、7A 鍾惠如 護理長
一、背景
靜脈穿刺技術為臨床上配合醫療措施常見的作業，爲避免檢體污染及血流感染，穿刺前的皮膚消毒為必要程序，但現行消毒溶液多樣，導致不同部門有不同執行方式，故希望藉由實證進行各方法之比較，以提供臨床作業標準制定的依據。
二、方法
實證方法進行台灣期刊、CEPS、全國博碩士論文資訊網、Medline、PubMed、Cochrance labrary、Nursing consult、ProQuest、CINAHL等資料庫文獻搜尋，鍵入關鍵字包含venipuncture、skin disinfectant 、colony counting、antiseptics，將文獻類型、語言及年限列為限制條件，共獲得45篇文獻，經文章主題及摘要篩選，取得6篇文獻，其中1篇系統性回顧文獻已涵蓋所取得文獻中之2篇，最終採納4篇進行評讀作為本文建議依據。
實施實證方法的過程如下圖。
| 臨床情境：許女士，為糖尿病截肢併慢性腎衰竭，鼻胃管留置，目前每週一、三、五接受血液透析治療及為居家照護服務個案。因近日有發燒、下腹痛至本院進行檢查及治療，其家屬反應醫院人員在執行靜脈穿刺皮膚消毒的方式似乎並不一樣，於是詢問醫護人員不同的消毒法會不會影響皮膚消毒效果？請問您的回答會是如何？ |
| 步驟一：提出PICO（P: 接受靜脈穿刺的病人 I: 皮膚消毒 C: 對照組 O: 菌落,計數） |
| 步驟二：系統性的搜尋文獻，鍵入關鍵字，運用布林邏輯與限制語言、年限、文獻類別、摘要等條件，扣除重覆，總共評讀4篇，PubMed: 3 篇，Cochrane: 1篇。 |
| 步驟三：評讀文獻(詳閱表一文獻評讀整理表) 選用文章皆屬於Level I ，2篇提及使用2% alcoholic chlorhexidine進行穿刺前皮膚消毒效果優於其他消毒劑，統計上呈顯著差異(p<0.001)；2篇指出不同消毒液或消毒步驟 ，在結果並無明確的差異。 |
| 步驟四：整合現有最佳證據並做臨床照護決策(詳閱結果) 小組成員依據臨床經驗、效果、成本分析、使用便利性及文獻評讀結果，決議出臨床照護建議 |
表一 文獻評讀整理表
| 作者/年代 | 個案數 | 研究設計 | 結果 |
| Gompol, S., Montri, P., ＆ Chusana S.（2008） | 2146位 | RCT, with prospectively, investigator-blinded | V：族群為所有急診及住院病人；比較不同溶液消毒後之細菌培養量，結果測量客觀。 I：取血液檢體前，穿刺部位的消毒效果2% alcoholic chlorhexidine優於 10% aqueous povidone– iodine(p<.001)。 P：結果適用於我的病人 |
| Joan, W., Sally E.M., & Ruth F.（2009） | Nil | Systematic literature Review | V：進行消毒液及消毒步驟的相關文獻搜尋審閱；並無遺漏重要的文獻，選擇文獻的準則適當；選擇的文獻病無法有效回答所問的問題。 I：目前並無合適的研究文獻可作為參考，因此酒精性消毒溶液與其他抗菌性皮膚消毒液使用效果無明確結論，但建議穿刺前的皮膚清潔在預防血品污染上更為重要。 P：結果適用於我的病人。 |
| Small ,H,, Adams, D., Casey, A.L., Crosby, C.T., Lambert, P.A., & Elliott, T. （2008） | 236位 | Individual RCT | V：接受心臟節率器導管移除的病人；消毒程序一致，比較不同溶液消毒後之細菌培養量，結果測量客觀。 I：結果顯示單純使用70% (v/v) isopropyl alcohol的組別，細菌培養出現微生物的件數比率高於加2% (w/v) chlorhexidine gluconate，達顯著差異(p<.001)。 P：結果適用於我的病人。 |
| David, P., Calfee, ＆ Barrt, M., Farr.（2002） | 12692 | RCT, with crossover, investigator-blinded | V：族群為排除新生兒加護單位的所有急診及住院病人；依地理位置分配消毒液的使用，置放於單位檢體收集盒處，利執行者於抽血前方便使用，研究期間內所有的檢體報告皆列入統計分析；結果的測量客觀。 |
三、結果
依AHCPR所界定之文獻等級區分，此四篇文章均為第一級證據等級。皆為探討不同消毒液或消毒步驟的效果比較，並以細菌培養結果作為評量依據；文獻整合顯示雖Chlorhexidine gluconate加酒精的消毒效果優於單純使用酒精或酒精加優碘，但穿刺前的皮膚清潔比消毒劑的選擇更有意義，至於消毒步驟與消毒效果間的影響,目前並無明確結論可加以應用。
四、結論
基於血流感染預防的重要性，對需置放中心靜脈導管之抵抗力低弱病患，消毒前應行皮膚清潔；考量效用、方便性、醫師喜好及病人接受度，建議除維持現有作業標準規範增設Chlorhexidine消毒液（如2% alcoholic chlorhexidine），提供過敏者的另一種選擇。