提升南部某區域醫院出院準備銜接長照2.0服務使用率

壹、前言

衛生福利部「出院準備銜接長照2.0計畫」，期待能藉由完善長照體制及結合多元性服務模式，由醫院出備專任護理師評估個案出院後持續性照護期待，將資源連接並整合，達到無縫接軌的持續性照護（Goncalves-Bradley et al.,2022）。依衛生福利部公布2022年度本院銜接長照服務使用率77.84％低於同儕醫院，冀望透過專案深入分析及對策實施，不僅對病人和家庭具有直接益處，也能促進醫療與長照資源的高效整合，實現更具可持續性的照護模式。

貳、現況分析

經由現況分析，確立出院準備銜接長照2.0服務使用率偏低之原因為：

1. 護理人員對出院準備流程及銜接長照2.0服務知能不足。
2. 病人及家屬長照2.0認知不足。
3. 出院準備評估工具不符合臨床需求。
4. 出院準備專責護理師職務無交班機制。

參、專案目的

提升出院準備銜接長照2.0服務使用率由77.84％提升至80％。

肆、文獻查證

一、出院準備銜接長照服務之重要性

出院準備友善醫院獎勵計畫，關鍵在於能讓家屬提前思考照顧計畫，藉由出院前三天完成評估及申請，提升病人及照顧者生活品質，減輕照顧者負荷及降低照顧所需費用，為急性醫療與長期照護銜接的橋樑。

二、影響出院準備銜接長照服務時效之相關因素

護理師常因工作忙碌、對於銜接長照資源知能不足及不熟悉作業流程等因素，無法及時轉介，其他醫事相關職類人員對於轉介觀念宣導不足，病人或家屬對於長照服務認知不夠，導致出院即時性轉介率困難度增加，透過出院準備服務專任人員的溝通，有助於評估結果可呈現病人返家實際需求，減少使用意願和實際使用情形不符合的狀態（Huang et al；2022）。

三、提升出院準備銜接長照服務時效之對策

透過建置完整出院準備相關流程及出院準備教育相關訓練，讓護理人員能具有更多策略解決問題，提升效能及早發現潛在需求病人協助整合資源。藉由團隊會議宣導，提升非護理團隊人員對於長照2.0認知，運用適當的衛教工具，盡早選擇適合的照護計畫，以利盡快協助案家，提升生活品質，減輕照顧負荷。（周等，2021；鄭等，2020）。

伍、執行方法

一、安排長照2.0課程及建置線上影音學習課程

二、建置長照2.0服務宣傳影片、張貼海報及放置長照相關宣傳表單

三、修訂出院照護計畫執行完整率查檢表及建置評估系統操作指引

四、建立專責護理師工作職責及應援機制

陸、結論

藉由專案改善後，衛生福利部公布2023年度本院銜接長照服務使用率84.84％，效果維持至於2024年1月1日至6月31日，出院準備銜接長照服務使用率87.34％，附加效益：發現本院3日入急診率穩定平均值由2.20％降至1.95％、14天再入院率穩定平均值由2.20％降至1.95％。

柒、結果

本專案之最大助力為出院準備服務委員會、醫師、專科護理師、長照科督導、護理長、護理師等跨團隊合作方式，共同擬定改善方向及推動專案對策，透過出院準備服務委員會議及工作小組會議宣導，改善護理人員執行出院照護計畫執行能力，提升出院照護計畫執行完整率至98.3％。針對出院準備銜接長照2.0服務衛教內容及影片，建議建置「打照生成式醫護人員」，透過AI技術與醫療實務的整合，不僅提升醫療工作效率，還能提供更人性化、智能化和高效的病患照護。

捌、文獻查證

• 周香吟、鄭雅文、戴文芳、李榮真（2021）．提升出院準備銜接長照 2.0之轉銜率．高雄護理雜誌，38（1），22-33。
• 鄭鈺郿、劉雪玲、劉翠瑤、陳美如、朱怡蓁（2020）．出院準備轉銜長期照護服務之成效．北市醫學雜誌，17（1），11-19。
• Goncalves-Bradley, D.C., Lannin, N.A., Clemson, L.M., Cameron, I.D., Shepperd, S. (2022).Discharge planning from hospital. Cochrane Database of Systematic Reviews,（1）.
• Huang, S. T., Chen, C. M., Su, Y. Y., ＆ Chang, S. C. （2022）. Retrospec- tive Evaluation of Discharge Planning Linked to a Long-Term Care 2.0 Project in a Medical Center. International Journal of Environme-ntal Research and Public Health,19（16）.