冠狀動脈繞道術後個案成功脫離呼吸器之護理經驗

前言

據統計心臟疾病為2022年十大死因第二名（衛生福利部統計處，2023），當左前降枝、左迴旋枝與右冠狀動脈發生50-70%狹窄或阻塞時易增加猝死風險，冠狀動脈繞道手術為提升存活率的最佳選擇，術後除了潛藏合併症，長期使用呼吸器造成的呼吸器依賴，其院內死亡率高達25-50%（蔡、王，2018；Nicolotti et al., 2023）。

個案為非ST段上升心肌梗塞接受冠狀動脈繞道術，因困難脫離呼吸器轉至亞急性呼吸照護病房，疾病臥床導致肺擴張不全，呼吸肌疲憊、心肺功能下降，增加呼吸器脫離困難度而衍生擔憂、焦慮等負面情緒，故予個別性護理措施，提供整體性照護於呼吸訓練計畫中，在家庭支持系統鼓勵下，增強復健動機並持續執行心臟復健運動，以提升呼吸器脫離成功率並回歸正常生活。

文獻查證

一、心臟術後脫離呼吸器之照護

冠狀動脈繞道術後呼吸器通氣延長導致肺擴張不全，引發嚴重肺炎是術後重要的合併症，易造成呼吸器依賴惡性循環，故血液動力學穩定時，應讓個案早期脫離呼吸器，可提供的照護措施：

（一）維持呼吸道通暢：床頭抬高30度、監測呼吸型態、痰液及胸腔物理治療。

（二）自主呼吸技巧、咳嗽訓練：腹式呼吸、有效咳嗽。

（三）每日呼吸訓練及定期追蹤呼吸器脫離指數。

（四）提供適當營養：蛋白質攝取量大於1.2g/kg/天。

（五）脫離呼吸器後的吸氣訓練：分為容量（Coach）和流量（Triflo）兩種導向裝置，可提供個案正向視覺回饋，增加潮氣量和降低呼吸頻率。（劉等，2019；Amin et al., 2021； Nicolotti et al., 2023；Schreiber et al., 2019）。

二、心臟復健運動改善術後活動無耐力相關指引

心臟術後因心肺功能退化、多重共病影響或術後情境(如身體活動受限、術後瞻妄)等因素，使生理受限導致活動無耐力情形，需透過心臟復健運動提高術後的身體機能，可按照個案肢體活動能力執行低強度高頻率關節運動，達到足夠耐受性後，負重及阻力練習可提升肌肉力量與耐力，在活動能力達最大化時，據美國心臟協會建議可介入有氧訓練（如步行訓練、床上腳踏車），可用自覺強度表（Rated of Perceived Exertion，RPE），活動的強度應介於稍微強（Somewhat Hard）至強（Hard or Heavy）之間，期間應密切監測生命徵象，避免突然加快或停止運動造成心血管風險，並建立長期運動習慣，減少再次就醫機會（黃，2022；鄧等，2018；Campos et al., 2022）。

三、焦慮影響及護理

陌生環境、侵入性管路束縛、高頻率抽痰、約束等治療行為，加上氣管內管使個案無法順利表達心理所需，易出現嚴重焦慮的情緒反應，影響生命徵象甚至無法配合呼吸器或自拔氣管內管情形，在脫離呼吸器過程中，可使個案感受到安心及信任的護理措施有：

（一）評估焦慮程度：運用「貝克焦慮量表」評估焦慮嚴重度，總分0-7分屬正常，8-15分為輕度焦慮，16-25為中度焦慮，26-63分為重度焦慮。

（二）建立安全感：提供舒適熟悉環境，降低醫療儀器聲響頻率。

（三）促進良好溝通：提供完整醫療資訊，依個別需求建立有效的溝通方式，如：溝通板、圖卡。

（四）正向情緒支持：鼓勵家屬陪伴，或運用非語言的陪伴及傾聽，透過互動引導表達內心感受。

（五）放鬆技巧：以非侵入性措施如音樂治療、祈禱、芳香療法、按摩，達到轉移注意力、放鬆心情效果。（陳等，2019；賴等，2019）。

護理措施

一、無效性呼吸道清除功能／與呼吸肌無力、痰液滯留有關

與醫療團隊討論呼吸訓練計畫，在呼吸訓練時提供紅鈴增加安全感，衛教腹式呼吸技巧及有效咳痰方式，並予胸腔物理治療，抬高床頭30度以利肺部擴張及痰液咳出；與營養師討論配方奶熱量及蛋白質攝取量；移除氣管內管後，衛教個案Triflow使用方式，並給予正向回饋，增強個案執行信心。

二、活動耐力減少／心肌受損致氧氣供需不平衡有關

衛教術後規律運動的原因及重要性，以增強復健動機。偕同復健師依個案活動能力及耐受度，擬定漸進式的個別訓練復健計劃，如：上下肢關節訓練5-10次(每次停留5-10秒)，當上肢肌力恢復至4分時執行輕度阻力運動，並以採漸進式方式坐起、坐於床邊，過程依自覺強度表評估個案耐受度，並密切監測生命徵象避免超過體力負荷。建立每日肺部復健運動追蹤清單，視覺化以增加成就感，復健結束予正向鼓勵，增加個案信心，並邀請家屬錄製一同執行復健運動影片，提高主動參與復健意願。

三、焦慮／與擔心呼吸器無法脫離有關

執行護理活動前使用非醫療術語向個案說明目的及過程，建立護病關係並增加個案參與感。主動告知個案生命徵象數據及其代表意義，配合調整警報數值範圍，當警報聲響時即時排除並解釋聲響來源。觀察個案語言及非語言表現，協助執行貝克焦慮量表，並建立生理需求圖卡輔助溝通，讓個案能立即表達需求。會客時教導家屬以乳液或精油，按摩個案肢體及背部，同時引導個案表達現在擔憂或情緒感受，以平穩的語氣表示傾聽意願。衛教個案感到焦慮情緒時，可使用轉移注意力技巧：

（1）選擇輕柔音樂或喜歡的廣播頻道，降低其焦慮感受。

（2）請家屬攜帶家庭相片、卡片提供回想過去美好回憶。

（3）尊重個案宗教信仰，可藉由宗教力量增加心靈寄託。

結論

不管是脫離呼吸器的呼吸訓練，或是改善活動耐力的心臟復健運動，在身體疾病及內心情緒等多重壓力下，足夠的支持系統對於個案來說是相當重要的動力來源，透過個別化護理措施，鼓勵個案維持運動習慣，達到最佳復健運動成效，以恢復日常生活功能，不僅促使家庭關係更加緊密，亦能維持個案健康，達到成功脫離呼吸器之目標。

參考資料

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