敗血症病人使用維生素D是否能改善死亡率？

一、前言

敗血症是內科加護病房常見疾病之一，2020 年國人死因第 14 位（衛服部，2021），因此如何治療敗血症是許多醫療人員不斷討論及研究之議題，有許多實驗及研究提及使用 vitamin D3 可降低敗血症死亡率，然而各項研究之異質性高，院內醫師治療方法亦各不相同，故引發小組成員想探討敗血症病人使用 vitamin D3 是否可降低敗血症死亡率，希望經由評讀文獻，檢視其研究設計及執行方法，比較有無使用 vitamin D之敗血症病人死亡率是否有差異，以做為後續治療此類病人之依據。

二、方法

此問題類型屬治療性問題，根據「敗血症病人」、「Vitamin D」、「死亡率」問題形成PICO，依循布林邏輯再將關鍵字與同義字進行聯集與交集，搜尋PubMed、CINAHL、Cochrane Library、Trip database、 CEBM及華藝線上圖書館共六個中英文資料庫，限制條件為中文及英文，文獻類型為Meta-analysis、Systemic review、Randomized controlled trial，找到中英文文獻共40篇，刪除重覆、與PICO設定不符、研究設計或措施不符文獻39篇，最後納入1篇Randomized controlled trial進行評讀。

三、評讀

本文使用CASP RCT檢核表評讀文獻，依據實證VIP步驟整理如下：
V（效度及信度）：文獻P（族群）選入個案為急診及將住進加護病房之病人，I（介入措施）vitamin D3，C（比較）：牛奶，O（結果）：死亡率，PICO符合本文實證主題，分組採網路產生隨機序號，並以區塊隨機化分組，醫師、研究者、受試者三方皆為盲化，處理藥物是在一個獨立房間，且以相同方式包裝，外觀無差異，為隨機、三方盲化的研究設計；文中只有列出所有受試者的身高、體重、BMI及其敗血症基本分類，雖然提及受試者過去病史，但無納入分析亦無提及疾病嚴重程度，感染相關數值僅呈現PCT，無其他感染、發炎及免疫相關數值之收集及分析，除了實驗的介入措施之外，無特別說明有無不相同的治療，從收案流程圖中可見無流失個案，且皆有被納入分析，無損耗偏差。
I（重要性）：在服用Vitamin D3與安慰劑兩組90天的死亡率之Hazad ratio:0.717，95%信賴區間：0.416-1.238，信賴區間窄，P value=0.291，大於0.05，無達統計上顯著差異。雖然接受vitamine D介入治療無顯著降低敗血症死亡率，但死亡風險下降0.717倍，也就是下降了28.3%。
P（臨床運用適用性）：實驗地點為印度新德里三級教學醫院，研究對象為 18-80 歲之敗血症患者，雖然於基本特性表中Sepsis類別差異不大，但未提及研究族群人種，推測可能為當地人口，然種族不同差異不同，研究是否能外推至本國人種亦無法確定，故不一定適用；另文獻中並未詳細陳述所使用之Vitamin D3價格，但若以本院自費價格計算每瓶約1600~2000元，若服用450000U需至少7瓶，約需自費11200~14000元，可能並不是每位病人皆可負擔。

整體評讀後此篇文獻CEMB證據等級為Level 2，證據等及所作之建議故為Group B。

四、結論

此篇文獻依據CEMB證據等級為Level 2，建議等級為Group B，使用此療法相較傳統治療對於降低死亡率尚無顯著差異，且使用高劑量450000U的Vitamin D3所需費用可能相對高昂，故建議先依照臨床照護指引提供相關照護措施，若病況改善不佳或是家中經濟條件足以負擔，再以醫病共享決策之方式提供病人及家屬自費Vitamin D3選項。

五、參考資料

• 衛生福利部疾病管制署（2022，4月28日）．109年死因統計年報。https://dep.mohw.gov.tw/DOS/cp-5069-62791-113.html
• Bhattacharyya, A., Subramaniam, R., Baidya, D. K., Aggarwal, P., & Wig, N.(2022). Effect of Early Administration of Vitamin D on Clinical Outcome in Critically Ill Sepsis Patients: A Randomized Placebo-Controlled Trial. Indian Journal of Critical Care Medicine,25（10）, 1147–1154.
• Charoenngam, N., & holick, M. F. (2020). Immunologic Effects of Vitamin D on Human Health and Disease. Nutrients, 12（7）.https://doi.org/10.3390/nu12072097
• Singer, M., Deutschman, C. S., Seymour, C. warren, shankar- hari, M., annane, D., bauer, M., bellomo, R., Bernard, G. r, Chiche, jean-daniel, Ceooprsmith, C. M., Hotchkiss, R. S., Levy, M. M., Marshall, J. C., Martin, G. S., Opal, S. M., rubenfeld, G. D., Poll, T. van der, Vincent, J., & angus, D. C. (2016). The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 315（8）, 801–810.