居家個案皮膚撕裂傷預防及照護指引

一、前言

皮膚是人體最大器官，用來抵抗細菌、微生物入侵，若皮膚隨著年齡增長，會變得非常脆弱，易造成疼痛而影響生活，倘撕裂傷口照護不佳易引發感染及相關合併症，導致住院、增加照護成本。皮膚照護最主要以維持清潔、完整性及促進舒適，預防及正確照護皮膚撕裂傷，可避免皮膚損傷更惡化(張等，2015)，因此居家護理師在家訪過程中需評估及監測個案皮膚狀況，提供家屬正確照護皮膚的觀念，於居家訪視時提供照護準則，減少照護上的差異，提升居家個案的照護品質。

二、皮膚撕裂傷定義及分類

皮膚撕裂傷是因為剪力、摩擦力合併造成的創傷傷口，導致表皮、真皮與皮下組織分離，較易發生在長期使用皮質類固醇的病人，或皮膚較為脆弱的老人身上(石、簡、周、江、黃，2016)。皮膚撕裂傷分類是依照傷口外觀、組織受損程度及參考Payne-Martin皮膚撕裂傷分類工具(Stephen-Haynes & Carville, 2011)(如表一)。

三、皮膚撕裂傷預防及照護指引：

(一)維持皮膚清潔：

建議使用中性或弱酸性、不含香精的肥皂，以及使用40℃以下溫水、低壓沖洗皮膚，再以手掌溫柔輕拍方式清洗，最後以質地柔軟的毛巾拍乾皮膚水，避免用力摩擦皮膚而造成傷害。

(二)預防皮膚完整性措施：

1.提供日常保護性的生活措施，例如：正確移位、翻身擺位。

2.照顧者指甲需定期修剪及勿佩戴首飾，在挪移個案或協助按摩時動作需輕柔，避免造成個案皮膚刮傷。

3.盡量讓個案穿著寬鬆、易排汗的棉質衣物，避免穿脫之間拉扯導致皮膚摩擦，且勿執行過度激烈的復健運動。

4.若個案皮膚乾燥、可視皮膚狀況使用乳液，不建議使用痱子粉、含有酒精及香精等刺激性的物品。

5.盡量避免在脆弱皮膚上使用膠帶，若四肢有皮膚損傷可使用網套或繃帶固定。次之，依部位選擇合適材質的醫療膠帶，在使用前先做好皮膚保護措施，注意黏貼在適當的範圍，撕除膠帶方式也必須正確(許、黃、賴，2016)。

(三)皮膚撕裂傷處置及照護：

1.提供傷口良好的癒合環境(維持溫、濕度)，控制出血、清潔傷口，若可將皮瓣復位，也需維持皮膚濕潤、不潮溼。

2.監測傷口範圍、滲液、出血情形、皮瓣顏色、皮膚周圍狀況，如果皮膚色澤蒼白、暗淡或變黑，於2小時內重新評估之。

3.依醫囑給予止痛、抗生素藥物使用，每次換藥移除敷料時，可使用生理食鹽水先濕敷，再緩慢順毛髮方向移除，並選擇合適的敷料，盡量控制滲液及感染，以促進傷口癒合與舒適。

四、結論：

居家個案多為年長者且長期必須依賴他人，協助餵食、洗澡、穿脫衣物、移位等活動，且常伴隨多重疾病、用藥因素、營養狀況不良的情形，使得皮膚結構改變(許、章，2010)，皮膚變得更薄且缺乏彈性，易因照護不當導致撕裂傷。雖然有些撕裂傷是無法避免的，在觀念上仍應以預防為出發點，降低照顧上所帶來的皮膚傷害，促進個案整體生活品質及皮膚舒適度。

五、參考資料

• 石博元、簡再興、周國燊、江憲一、黃駿豐(2016)．急性表淺性傷口的處理原則．家庭醫學與基層醫療，25(10)，374-378。
• 許美玉、章淑娟(2010)．住院病人皮膚撕裂傷盛行率與相關危險因素之探討．志為護理，9(4)，84-95。
• 許淑盆、黃建賢、賴寶琴(2016)．重症病人醫療黏膠相關皮膚損傷之成效改善．台灣醫學，20(5)，453-459。
• 張黎露、周繡玲、邱文姿、謝嘉芬、李佳諭、洪敏瑛、江孟冠、謝忱希、蔡玉真(2015)．放射線治療之皮膚炎預防及照護指引．腫瘤護理雜誌，15，81-98。
• Stephen-Haynes. J., & Carville. K. (2011). Skin tears Made Easy. Wounds International, 2(4) :Available from http://www.woundsinternational.com