美國全方位老年照護計畫及長照機構參訪分享

2017年對我來說是非常重要的一年，在我進入奇美工作的第十年，可以和指導老師陳靜敏教授前往美國短期進修半年的計畫，真是機會非常難得。老師這次主要想去看美國全方位老年照護計畫(Program of All-Inclusive Care for the Elderly, PACE)的執行現況，我也曾在好幾場的研討會和文獻上讀過PACE，一直非常有興趣，也知道台灣將發展的長照是沿用美國這套照護方式，剛好和我研究的主題健康老化很有相關，於是向老師及邱敏惠部長提及想至美國學習PACE的想法，於是就在這樣的機緣下，我就搭上這班順風車，有機會到美國舊金山地區學習這套美國全方位老年照護計畫執行現況，了解如何落實在地老化及健康老化，並同時參與UCSF School of Nursing及UCSF/John A. Hartford Foundation Center of Gerontological Nursing之老人照護相關之研究、教學及臨床實務等，本次主題將著重在參訪美國PACE介紹及相關長照機構簡介。

PACE是在美國發展30多年的居家及社區整合性長期照護模式，其成立目的為幫助重度失能老人留住社區接受照護模式，其中第一個PACE名稱安樂居計畫(On Lok)，於1971年創立於舊金山的中國城，當時考量傳統廣東裔華人老人排斥接受機構照顧的文化，因而設立日間照護中心模式，提供完整的醫療、復健、營養、交通接送、臨托喘息照顧、日常生活服務等，希望能讓延長失能老人留在自己家裡，讓老人能在家裡安度晚年，實現華人長輩嚮往的在地老化。

一、On Lok Lifeway(安樂居)：

安樂居最早在1970年代於舊金山的中國城開始，由於華人老人的在地老化社區照護需求，因此創立了安樂居。我們經由Dr. Jay Luxenberg認識來自台灣的NP Lesile，Lesile在安樂居工作已經10年了，她很詳細介紹安樂居的各種服務及帶我們參與跨團隊會議討論，並帶領我們參與個案進入(enrolment)安樂居的過程。安樂居多數提供是日間照護中心為主，我們去的William Gee Center有設置Single Residence Occupancy(SRO)單人房住宿，這個中心可以收340位長者，分屬Rose及Jade兩個日照中心，樓上有54位SRO的長者，安樂居從接到長者家屬需求，到協助申請州政府補助，採論人計酬(Capitation)，再到進入安樂居需時約6-8週的時間，當長輩進入安樂居這個照護機構內，他們的醫療照護皆由安樂居負責，所以在安樂居裡面設有內外科、耳鼻喉及牙科診所等，有醫師或專科護理師看診。入會條件需要年滿55歲以上、半年內有可能會入住護理之家以及ADL至少有兩項無法自己做(有PEG的老人家不能，有NG或Foley的老人家可以入會，但會看疾病嚴重程度收住)。

二、Laguna Honda Hospital：

是擁有150年歷史的醫院，屬於Bay area的慢性疾病醫院，收住需要長期照顧的病人有840床，如失智症、中風、自我照顧功能退化⋯⋯等都有，住民醫療費用多數來自於政府補助，所以這裡也收著許多需要被照顧的遊民。共有14個病房，比較特別的病房有收住愛滋及緩和照護的病人，其他比較有文化特色的是有分收住講中文和西班牙語的病房，整體設計是要讓病人有家的感覺為主， CNS Lornaㄧ直強調，這裡就是病人的家，因此在機構Activity team staff幫病人設計不同的活動，其他專業的治療像藝術治療、園藝治療和動物治療等；對於需要復健的病人，設有復健治療中心，及專屬病人復健的公寓設計，教導中風的病人如何在家活動，有廚房和客廳的無障礙空間設置。病房內護理站的藥物放置處有專門空間和管理，需要有識別證才能刷卡進入，其他人員不能隨意進入，藥物放置空間有冰箱和病人所有用藥會上鎖。

三、VA Medical Center：

拜訪醫院內的出院準備專科護理師，了解病人的出院準備及病人後續照護的相關連結，照護團隊由跨領域團隊組成，依據病人個別性需求，提供照護及後續的專業訪視等，我們同時也參觀醫院附設的護理之家。

四、Webster House：

屬於連續照護退休社區(Continuing-Care Retirement Communities, CCRCs)，緊鄰隔壁的Webster House Health Care就類似護理之家，護理之家有2週短期照顧需求的和長期照顧需求的病人，設有復健中心。連續照護退休社區為因應高齡化的過程，建置多元照護設施，提供長輩由健康階段逐漸加重失能程度時，需要的各種不同階段的照護服務，可彈性使用不同照顧資源。

五、Self-Help for the Elderly(安老自助處)：

類似台灣的社區關懷據點，提供老人家視聽娛樂、教育及供餐中心，沒有提供醫療服務。這也是需要跟政府申請費用，拿到Senior Golden Card後，才能到中心活動和用餐。一個中心就一個管理者、ㄧ個廚師和送餐司機，其他都是志工。特色是還有提供老人和有身體活動障礙者的送餐服務，每天有160人次接受提供熱食送餐服務，另外也有每週有兩次送冷餐服務(長輩可以自行微波)，收費低廉，可以跟州政府申請費用。若老人家吃不慣，還能有外食的兩家餐廳選擇，可以享受費用低廉的餐廳餐點。

六、Vi Palo Alto：

也是屬於CCRC，包含照護中心(包含Skill Nursing、Assistant living、Memory Care)及老人公寓兩種，照護中心是收住比較需要接受照護的長輩，依序是針對長輩們不同的需求，居住在不同的地方，Skill Nursing(技術性照護)是日常生活需要較多協助的長輩，接近是護理之家的照護；若有半天以上需要協助的長輩住在Assistant living(輔助性生活照護)，Memory care(記憶性照護)是住失智症的長輩(長輩的房間門口很特別，擺放了一些自己熟悉的老照片，方便他們辨識自己的房間，應該是懷舊治療的一種)。雖然有收住需要較多協助的老人，但整間機構完全不像是機構，就是個小型社區飯店，設備應有盡有，護理主任Jocelyn強調就是要讓住民有家的感覺。另一個老人公寓是整體服務採飯店式經營。

因應台灣目前於長照2.0的推動，很幸運能標竿學習美國老人於社區推動健康老化的現況，也是我在此次參與短期研究中最大的收穫，也能豐富於日後工作場域中的長期照顧推動。在美國因為有相關的醫療保險給付，對於老人照護上的供給是比較正向的，老人有需求提出，政府會大力提供協助；台灣因應全民健康保險給付變少及長期照護2.0政策推動，在整體醫療提供照護的方式是否達到個別化及人性化，則需要有更多的配套措施，才能因應迅速台灣老化的照護需求。