降低神經內外科病房鼻胃管滑脫率
一、 前言
台灣衛生福利部統計2014年腦中風位居國人十大死因第三名，55％罹患腦中風後會殘留吞嚥困難的問題，需仰賴鼻胃管灌食(鍾、陳、李，2013)；而長期鼻胃管留置，皆會造成病人不適感覺而產生自拔行為；一旦鼻胃管滑脫不僅無法正常進食，將會引發營養不良或吸入性肺炎等併發症(王、羅、郭，2008)。本病房為神經內外科病房，主要收治腦中風或腦部創傷病人，統計103年鼻胃管滑脫共24件，發生率為0.15％，與102年(0.10％)相比增加0.05％，故引發改善動機，專案小組深入瞭解問題並擬定改善策略。
二、 現況分析
| (一) | 病人意識不清楚或認知不正確：病人因不了解疾病之嚴重程度，或未能接受鼻胃管留置現況，認為自己應該可以由口進食或感覺鼻部不適就自拔鼻胃管有33％(8/24)；而意識混亂病人則無法理解目前身體狀況或無法控制上肢活動目的，也無法配合護理指導因而自拔鼻胃管有66％(16/24)。 |
| (二) | 護理人員認知不正確：當病人意識混亂或躁動時，除了藥物使用之外，會以約束或替代性方案輔助保護管路，在鼻胃管滑脫的案件中，有35％(9/24)為照顧者自行解除約束或自行移除替代性方案，訪談臨床護理人員也認為照顧者自行約束與解約並無不妥為80％(16/20)。 |
| (三) | 照顧服務員認知不正確：臨床上發現照顧服務員會自行解開約束與自行約束，但卻因約束方法不正確或解約時機不正確導致病人自行掙脫約束；在鼻胃管滑脫的案件中，主要照顧者為照顧服務員有62％(14/24)，照顧者感覺病人不會自拔鼻胃管，便將球拍手套取下，但卻外出或與鄰床聊天，未確實看顧病人有38％(9/24)。 |
| (四) | 缺乏護理指導衛教單張：觀察護理人員於病人入院或轉入當班以口頭方式向病人及照顧者說明鼻胃管留置與照護相關事項，追蹤病人與照顧者對衛教內容認知正確性為40％(4/10)，病人與照顧者表示無法牢記衛教內容。 |
| (五) | 護理人員衛教標準不一致：查檢護理人員執行保護管路護理指導情形，護理人員依照自我認知進行衞教，且未詳細說明，導致護理指導內容不一致；況且當照顧者要求解開約束後，未再評估及追蹤約束之必要性或檢視約束正確性，導致照顧者自行約束病人方法不正確或解約時機不正確。 |
| (六) | 約束方法不正確：查檢護理人員執行球拍手套保護性約束正確性，其約束方法不一致且容易導致約束鬆脫有85％(17/20)；在鼻胃管滑脫的案件中，約束方法不正確導致病人掙脫約束有41％(10/24)。 |
三、特性要因圖
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四、改善策略
| (一) | 跨團隊合作：主治醫師於病人入院及每日查房時，向病人及照顧者解釋病情時，提醒預防鼻胃管滑脫之重要性及加強防範措施必要性，以增進病人病識感與照顧者認知。 |
| (二) | 建立護理人員共識：宣導約束正確觀念，強化球拍手套保護性約束屬於醫療行為，故須由醫護人員評估與執行。 |
| (三) | 強化照顧服務員遵從性：護理人員於入院時向照顧者衛教保護管路相關事項，並與照顧者約定共同維護管路安全，簽署「病人安全齊關心，管路攜手向前行」約定書。 |
| (四) | 制定保護管路衛教資料：制定保護管路宣誓書(圖一)，三班列入交班並追蹤其認知正確性，確保病人獲得一致性及連續性照護。 |
| (五) | 建立標準化衛教模式：建立護理人員一致性的衛教內容，讓病人與家屬更了解管路之重要性與嚴重性。 |
| (六) | 舉辦約束技巧訓練課程：舉辦約束技巧訓練課程共2場，並且回覆示教正確100％(20/20)。 |
五、結果評值
統計104年1月至12月，鼻胃管滑脫共14件，發生率由0.15％降為0.10％，如圖二
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| 圖一 保護管路宣誓書 |
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| 圖二 鼻胃管滑脫率改善前後比較圖 |
六、結論
神經內、外科屬性多意識不清或無病識感之管路自拔高危險群病人，團隊人員視鼻胃管滑脫為理所當然的觀念根深蒂固，認為降低鼻胃管滑脫率是不可能的任務，經由團隊人員的全心投入與努力，終於降低鼻胃管滑脫率，期望神人團隊共同往下一個階段性目標邁進，共同為病人安全把關。
七、參考文獻
王玉女、羅雅雯、郭珮璟(2008)‧腦中風吞嚥困難患者的語言治療與護理‧長庚護理，19
(3)，360-367。
鍾欣伶、陳亞玲、李慧玲(2013)‧提升腦中風病患之吞嚥困難篩檢正確率改善專案‧志為護
理，12(3)，89-101。
衛生福利部統計處(2015)．民國103年主要死因分析．取自
http://www.mohw.gov.tw/cht/DOS/Stat istic.aspx?f_list_no=312&fod_ list_no=2747