導入醫療失效模式與效應分析降低加護病房給藥意外事件
一、前言
病人安全為全球醫療體系最重要醫療品質之一大議題。在台灣病人安全通報系統（Taiwan Patient-safety Reporting system, TPR）（2012）接受醫療機構通報之事件分析中，自2005年至2012年間病人安全通報系統通報事件類別其藥物事件共76,989件，占病人安全意外事件數的3成(27.25%)，位居首冠。而我國醫院評鑑暨醫療品質策進會（簡稱醫策會；Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation, TJCHA）亦依據台灣病人安全通報系統意外事件通報數據，將醫院醫療品質及病人安全年度工作目標內的「提升用藥安全」列入第一大項目（醫策會，2013）。於醫療上最常見的治療方式以用藥治療為主，在給藥過程須透過不同部門:醫師、藥師及護理師共同執行完成，若未遵循規範流程或稍有不慎，就會造成病人用藥的不安全，且導致病情加重及住院天數延長，嚴重者甚至死亡，所以用藥安全是所有醫療人員使命之一。因此護理師在用藥疏失中所扮演的角色為監督者、觀察者、疏失發生時的通報者，也是整個給藥過程中重要的一環亦最後一個守護者。
二、動機
本單位自2013年1月至6月統計共發生19件給藥意外事件，相較2012年總年度給藥意外事件發生件數19件有明顯攀升趨勢，啟發單位護理品質管理組深入探討及了解造成護理師給藥的失誤之動機。
三、方法
藉由透過醫療失效模式與效應分析模式(Healthcare Failure Mode and Effect Analysis；HFEMA)，針對加護病房給藥系統之各環節以預應式風險管理探測臨床護理師於醫囑開立至完整給藥治療結束之全面性實際勘查。找出可能造成給藥失誤之問題點，並修正給藥錯誤習慣及提升正確用藥認知觀念，重新建立臨床護理師正確用藥觀念，以確保降低給藥意外發生，亦提升病人用藥安全，達成給藥意外事件零為最終目標（張，2005） (圖一、二、三) 。
圖一 加護病房給藥作業完成流程圖
圖二 加護單位護理人員給藥全程作業不完整之原因柏拉圖
圖三 提升給藥全程作業完整性及降低給藥意外事件決策矩陣分析表
四、結果
自2013年07月01日至2013年10月31日執行四個月後，護理師給藥全程作業稽核完整率由36%提升至100%，且給藥意外事件發生率由19件降至1件。雖然給藥過程繁瑣且耗費護理工時，但藉由引導人員正向態度處理，落實執行正確檢視醫囑內容及通報跡近異常通報、給藥三護原則等，不但有效提升給藥過程之完整性及明顯降低給藥意外發生。讓病人病況得以控制，不僅增加藥物安全及降低給藥意外產生，也提高加護病房病人用藥安全及護理照護品質 (圖四、圖五）。
圖四 護理人員給藥全程作業稽核完整項目
圖五 給藥意外發生事件
五、建議與結論
本專案只限執行於本單位，當護師忙碌、急救或人力不足時，則無法配合為本專案之限制。給藥過程繁瑣且耗費護理工時，因此建議再透過醫院各單位腦力激盪簡化該給藥過程，並規劃出一個有系統性的給藥過程規範，以藉由正確全程給藥過程，讓病人病況得以控制，不僅增加藥物安全及降低給藥意外產生，也提高加護病房病人用藥安全及護理照護品質。
參考文獻
財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（2013）‧101-102度醫院醫療品質及病人安全年度
工作目標 ‧取自http://www.Patientsafety.doh.gov.tw/Big5/Content/
張秉宜（2005）‧護理給藥錯誤之研究‧未發表的碩士論文‧台北市：台灣大學醫療機構
管理研究所。