運用創造父母賦權機會模式照護病童之護理經驗
一、前言
肺炎鏈球菌在2-5歲幼兒鼻咽部帶菌率最高，也是最容易造成幼兒嚴重感染的病菌之一，致死率為3.3%，為台灣第四類法定傳染病（許、王、周、顏，2014）。筆者服務機構因每年約10-15例侵襲性肺炎鏈球菌感染症病人，其中8-10例會面臨膿胸或肋膜積水需放置胸管，甚至有半數的病人因呼吸衰竭而置入氣管內管，嚴重的1-2例需進行肺葉切除或清創手術，這過程使家屬感到自責、難過，故引期望藉由專業知識的提供、與創造父母賦權機會模式（Creating Opportunities for Parent Empowerment；COPE）模式理論之運用，提供以家庭為中心的照護，提升家屬照護信心以及增進病人照護品質。
二、文獻查證
(一)重症病童父母心理反應與照護
當病童入住加護病房時，家屬除擔心兒童的疾病治療情形、及面對病童疾病病情進展的不確定感而有壓力外，家屬另一最大的壓力源在於病童轉出加護病房至普通病房時，因需學習多項照護技巧來照護病童，使家屬感到負擔而可能會出現拒絕轉出加護病房的情形，最好在入院時就開始準備出院計畫，與家屬共同訂定照護計畫，漸進式的學習及參與病童照護，除了可提高雙親參與照護意願外，亦可增加家屬在轉出後於病房的照護能力，也有助於病童家庭於出院後的調適（李、洪，2008）。
(二)創造父母賦權機會模式（Creating Opportunities for Parent Empowerment；COPE）之臨床護理應用
「COPE」是針對病情嚴重病童及其家屬的照護模式，其可降低雙方的焦慮不安，又可促進雙親一同照護病童，藉此提供以家庭為中心的照護理念（Melnyk et al., 2006）。模式內容包括：1、自我調解理論：提供給父母病人需經歷的過程，及其所表現出來的特徵，但需降低其與現實發生的差距，來促進家屬認知模式的發展，增加預測性，及促進家屬理解發生的經驗，例如提供疾病相關衛教資訊；2、控制理論：當標準與現況有異時，會讓人產生矛盾，然而矛盾可以使人更有動機去達成標準，當家屬因不確定怎麼做是最好的，或不熟悉病況的狀態下，護理人員在加護病房住院期間提供相關照護資訊，共同擬訂照護過程，可促使父母達到標準；3、情緒感染假設：指情緒影響他人，當父母親呈現焦慮時，小孩也會受到感染而呈現焦慮，故藉由協助父母了解病況發展及熟悉病房環境，降低父母親負向情緒，小孩情緒亦可隨之降低（Melnyk et al., 2001；Melnyk et al.,2006）。
(三)護理過程
楊小妹，三歲，慣用語言為國台語，是家中獨生女，父親自行開業、經濟小康，平時主要照顧者為母親，決策者為父親，無特殊家族疾病史。11/8由於發燒、呼吸喘、腹痛故至本院急診，胸部X光及電腦斷層顯示雙側肺炎，抽血報告CRP > 250 mg/L、Band 20 %，呼吸頸肋凹明顯、血壓55-70/30-40mmHg轉入加護病房治療。住院過程中因肺炎鏈球菌併敗血症、呼吸衰竭、及肋膜積水放置氣管內管、胸管，直至11/17狀況改善轉出病房治療。
在住院期間藉由Gordon 十一項健康功能型態評估，透過直接照護、非結構性會談、身體評估、觀察及病歷查閱方式收集主客觀資料，進行整體性評估，發現病人有：1、呼吸道清除功能失效/與肺部感染、分泌物增加及個案無法有效自咳有關；2、體溫過高/與疾病感染有關；3、照顧者角色緊張/與案母自覺無法照顧個案有關。以下將針對護理問題，給予相關護理措施：
1、呼吸道清除功能失效/與肺部感染、分泌物增加及個案無法有效自咳有關
(1)每四小時監測個案呼吸速率、型態及呼吸音變化。
(2)維持個案呼吸道通暢，保持頭頸肩一直線：平躺時枕頭放置到肩下；左右側臥時，背部放置棉被捲軸、胸抱小枕頭以支撐。
(3)依醫囑每四小時執行胸腔物理治療，並加強左側叩擊。
(4)氣管內管放置期間：
A.每四小時監測：
(A)氣管內管固定位置以及固定方式無拉扯。
(B)監測個案抽痰的必要性。
(C)清除呼吸器管路積水。
B.每八小時監測氣管內管氣囊壓力在15-25cmH2O。
C.當個案咳嗽、躁動時給予安撫並監測抽痰的必要性。
D.若個案持續躁動，依醫囑給予鎮靜藥物使用，當個案RASS高於2分時，與醫師討論調整鎮靜藥物的劑量。
E.監測個案痰液量、性質、顏色，當痰液量黏稠時，與醫師討論提升潮濕加熱器濕化程度，加強痰液濕化的必要性。
(5)胸管留置期間：
A.每四小時監測個案胸管管路固定位置、紗布固定完整性及連接處密合度。
B.每八小時監測個案胸管引流物的量、顏色、性質。
C.每天沐浴時，重新消毒固定胸管，並監測周圍皮膚完整性及感染徵象。
D.維持胸腔引流瓶低於病人胸腔，且避免引流瓶傾倒。
E.監測胸腔引流瓶功能：觀察水封瓶內長玻管內液面浮動狀況吸氣時會上升，吐氣時下降。
(6)依據病人痰液量變化及為讓病人夜間能獲得良好睡眠，與醫師討論更改胸腔物理治療頻次為一天四次（9點、1點、17點、21點）。
(7)給予個案風車，玩遊戲比賽誰吹得快，來達到深呼吸。
2、體溫過高/與疾病感染有關。
(1)當個案皮膚泛紅、四肢末梢冰涼或心跳速率大於140次/分，監測體溫。
(2)當個案出現寒顫，予提供被蓋或烤燈使用，避免產生不適感。
(3)當個案體溫超過38℃時，且身體觸摸溫熱時，依醫囑給予冰枕躺睡，以增加舒適性。
(4)依個案體溫變化提供醫囑藥劑使用：
A.體溫超過38.5℃時，依醫囑給予口服Panadol 0.25顆。
B.體溫超過39℃時，依醫囑給予Voltaren 1顆肛門塞劑。
(5)若個案服用退燒藥後1小時，體溫仍超過38.5℃或無下降時，與醫師討論給予溫水拭浴。
(6)退燒處置使用後，若身體流汗潮濕時，予毛巾擦乾並更換衣服。
(7)發燒期間提供口腔護理，避免口腔乾燥造成不適。
(8)當個案持續高燒不退時，與醫師討論抽血檢驗的必要性，以更換治療方針。
3、11/15照顧者角色緊張/與案母自覺無法照顧個案有關
【藉由COPE模式為照護指引】
(1)根據個案目前照護重點有發燒處置、胸管照護、胸腔物理治療三項，與案母共同擬訂學習目標如下：
| 學習項目 | 學習日 | 回覆示教 | 備註 |
| 胸腔物理治療 | 11/14 | 11/15 | 1pm及9pm案母執行 |
| 發燒處置 | 11/15 | 11/16 | 完成試卷 |
| 胸管護理 | 11/16 | 11/17 | 說出三項照護重點 |
(2)提供疾病照護相關知識：
A.教導案母拍痰時機以及拍痰方式：拍痰時避開脊椎、胸骨、腹部、下背部，以拍痰杯扣擊，每部位拍200下，共10個部位。
B.提供案母發燒徵象及退燒處置並教導案母觀察及記錄個案實際發燒的狀況。
C.示範及教導案母監測胸管接頭及左腋下紗布固定完整性；將胸管的固定夾夾在個案衣服上，避免管路拉扯；監測引流瓶的引流量和顏色；若不慎鬆脫時立即反折，告知護理人員；避免胸腔引流瓶傾倒。
(3)增強案母正向情緒：
A.每次衛教結束，詢問案母不瞭解或困難處，予澄清及鼓勵。
B.胸腔物理治療結束後，給予案母口頭讚美，強化照護信心。
C.傾聽案母對於參與個案照護的焦慮。
D.告知案母，護理人員可提供相關知識，也可當作支持者及陪伴者，若在照護上有問題，可以告知醫護人員，若解釋病情有疑慮，可以詢問護理人員，會與醫師討論更好解釋辦法。
E. 除每日兩次會客時間外，依案母會客需求彈性延長每次會客時間。
三、結論
侵襲性肺炎鏈球菌感染症最主要影響的是個案的氧合狀況及發燒造成的不適感，透過評估及護理措施的介入，避免疾病的惡化及減少症狀造成的不舒適感外，也可以減輕家屬面對個案症狀的不適而產生的憂慮。此外當個案病況穩定可轉至病房時，偶會面臨到家屬擔心自己照顧不佳，而要求讓個案再多住幾天，筆者利用創造父母賦權機會模式，與母親共同訂定學習目標，了解母親擔憂自己無法達成的照顧項目提供專業知識及護理措施的運用，來促進母親增加照護信心，以利個案至病房仍可接受良好的照護。
四、參考文獻
李慈音、洪欣鈴（2008）‧急症兒童及其家屬於加護病房之心理照護‧護理雜誌，55（3），
11-15。
許家瑜、王恩慈、周玉民、顏哲傑（2014）‧2008-2013年間國內侵襲性肺炎鏈球菌感染症
流行情形‧疫情報導，30(22），451-463。
Melnyk,B.M.,Alpert-Gillis, L. J., Feinstein, N. F.,Fairbank,E.,Schultz-Czarniak, J., Hust, D.,
& et al.(2001). Improving cognitive development of low-birth-weight premature infant
with the COPE program: A pilot study of the benefit of early NICU intervention with
mothers.Research in Nursing & Health, 24, 373-389.
Melnyk, B. M., Crean, H. F., Feinstein, N. F.,Fairbank, E., & Alpert-Gillis, L. J.(2006). Test
the theoretical framework of the COPE program for mothers of critically ill children :An
integrative model of young children’s posthospital adjustment behavior. Journal of
Pediatric Psychology, 14, 1-12.