創傷性腦損傷之整合性照護

壹、前言

創傷性腦損傷（Traumatic brain injury, TBI）因年齡層不同而呈現迥異之致傷機轉：年輕族群（15–24歲）以機車事故為主，老年族群則以平地跌倒為主要傷害來源（Maas et al., 2022; Matei et al., 2022）。TBI死亡率在男性、低收入國家、高齡者及偏遠地區民眾中顯著較高（Maas et al., 2022）。台灣依嚴重度分層，輕、中、重度TBI死亡率分別為0.3%、1.3%及12.3%（Maas et al., 2022）。值得注意的是，逾50%存活者於傷後1至5年仍持續功能下降，顯示TBI應視為慢性病程；多學科復健照護已證實可縮短住院天數並降低社會成本（Maas et al., 2022）。

貳、創傷性腦損傷疾病簡介

一、定義

美國疾病管制與預防中心將TBI定義為：因頭部外力造成腦部正常功能破壞，且排除藥物、酒精、毒品或心理因素（CDC, 2024）。依致傷機轉分為穿透性及非穿透性腦損傷（National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2024）。

二、嚴重度分級

以格拉斯哥昏迷指數（Glasgow Coma Scale, GCS）及伴隨症狀分級如下：

1. 輕度（Mild TBI）：GCS 13–15分；意識喪失 ＜ 30分鐘、失憶 ＜ 24小時、暫時性神經功能缺損（Lefevre-Dognin et al., 2020）。
2. 中度（Moderate TBI）：GCS 9–12分；意識喪失30分鐘至24小時、失憶可超過24小時、持續性神經功能缺損（Robinson, 2021）。
3. 重度（Severe TBI）：GCS 3–8分；意識喪失超過24小時。

三、傷害病理歷程與併發症

TBI病理分為兩層次：

1. 初級腦損傷（Primary brain injury）：外力直接造成腦組織與血管之壓迫、撕裂、擠壓，損傷不可逆，可同時造成撞擊側及對側損傷。
2. 繼發性腦損傷（Secondary brain injury）：發生於傷後數小時至數日，可由顱內（顱內壓升高、腦水腫、感染、癲癇等）或全身性因素（低血壓、低血氧、血糖異常、體溫過高等）引發，具可預防性，為各照護階段之核心介入標的。

主要系統性併發症涵蓋：

1. 神經系統：認知障礙、行為及人格改變、癲癇、憂鬱症及創傷後壓力症候群
2. 心血管系統：心臟負荷增加、心律不整
3. 呼吸系統：肺部併發佔TBI相關死亡之66%，20%–25%進展為呼吸衰竭
4. 胃腸系統：消化道出血（Sabet et al., 2021）

參、創傷性腦損傷整合性照護

依時序分為四個連續階段：院前緊急救護（Prehospital）、急性期（Acute）、急性後期/復健期，以防治繼發性腦損傷為各期核心主軸(Maas et al., 2022)。

一、院前緊急救護（Prehospital）

照護目標為防治繼發性腦損傷並執行正確檢傷分流；執行團隊涵蓋救護技術員、現場醫師及檢傷護理師，以GCS為主要評估工具(Maas et al., 2022)。臨床處置重點如下：

1. 防治低血氧（SpO₂ ＜ 90%）：低血氧顯著增加死亡率與致殘率，且腦脊液炎症因子（IL-2、IL-4、IL-6、GM-CSF、IFN-γ、TNF）濃度明顯升高。建議早期高流量給氧，必要時輔以正壓通氣 (Gaither et al., 2024）；院前氣管插管與急診室插管死亡率無顯著差異（p = 0.48），不建議常規執行（Muhammad Ashir Shafique et al., 2024）。
2. 維持正常通氣（EtCO₂ 35–45 mmHg）：PCO₂ 與顱內壓升高呈顯著相關（p ＜ 0.01）（Svedung Wettervik et al., 2020）；EtCO₂ ＜ 29 mmHg致腦血流降低，＜ 25 mmHg誘發腦缺血（Cardim et al., 2024）；通氣正常化與死亡率降低相關（Howard et al., 2021）。
3. 防治低血壓（SBP ＜ 90 mmHg）：低血壓顯著增加死亡率，持續時間越長風險越高；首選0.9% NS維持SBP ≥ 90 mmHg，持續休克時建議輸（Hawryluk et al., 2023）。Tranexamic acid（TXA）不建議院前常規使用，3小時內給藥對預後無顯著改善，且併發症較多（Bossers et al., 2020; Brito et al., 2022; Maegele, 2021）。

二、急性期（Acute）

照護目標為持續控制繼發性腦損傷、識別手術適應症及管理系統性併發症；團隊擴展至神經外科醫師、急重症醫師、護理師、藥師、營養師、呼吸治療師及復健師。評估工具包括GCS-P評分、視神經鞘超音波（直徑 ＞ 5 mm提示顱內高壓，敏感度97%、特異度86%）及ICH Score。臨床處置分述如下：

1. 氣道與呼吸管理
   GCS ≤ 10分時插管可改善出院神經功能評分，操作者經驗不足與死亡率顯著相關(Gravesteijn et al., 2020)。預防性靜脈給予Ceftriaxone 2 g可降低呼吸器相關肺炎（VAP）發生率，縮短住院天數（Dahyot-Fizelier et al., 2024）。
2. 血壓與血流動力學管理
   目標收縮壓：15–49歲及70歲以上維持SBP ＞110 mmHg，50–69歲維持SBP ＞ 100 mmHg。首選等張晶體液；輕中度TBI患者傷後3小時內使用TXA可顯著降低頭部損傷相關死亡率，並改善顱內出血患者預後（Brito et al., 2022）。
3. 顱內壓管理
   建議維持ICP ≤ 22 mmHg、CPP 60–70 mmHg；Mannitol及3% NaCl均可有效降低顱內壓。手術適應症：符合任一主要標準（腦池受壓、中線偏移 ＞ 5 mm、未清除占位病變 ＞ 25 cm³），或兩項以上次要標準（GCS運動評分 ≤ 4分、瞳孔異常、ICP ＞ 22 mmHg）時，應積極評估手術介入。
4. 癲癇預防、體溫管理與營養支持
   傷後前7天常規給予抗癲癇藥物；Levetiracetam與Phenytoin效果相當，但前者不良反應較少（Fang et al., 2021）。體溫過高與死亡率顯著相關，目標體溫控制（32–34°C）與防治發燒（35.5–37°C）神經學預後無顯著差異，臨床以防治發燒為優先。
   營養支持建議傷後24–48小時內啟動腸內途徑；腸外營養僅於腸內熱量無法達60%目標時補充，但感染風險顯著增加；血糖維持140–180 mg/dL為宜，過嚴格控制易致低血糖（Lee ＆ Oh, 2022）。
5. 急性期早期復健
   入院2天內啟動復健可縮短住院天數並改善功能預後（Hayashi et al., 2024）；高強度方案（傷後第7天起，每週7天、每天4次、每次1小時）相較標準方案（第14天起，每週5天、每天2次），日常功能恢復及意識改善均具顯著優勢（Fan et al., 2020）。

三、急性後期（Post-acute）及長期復健期

目標為評估並治療神經後遺症，促進日常功能恢復及社區重返；照護團隊納入物理治療師、職能治療師、語言治療師、神經心理師及社工師。

1. 評估工具
   ．核心評估：Barthel指數（ADL）、IADL量表、EQ-5D健康生活品質問卷、格拉斯哥結果量表延伸版（GOSE，κ = 0.89，p ＜ 0.01）(Shukla et al., 2023)。
   ．選擇性評估：Galveston定向與失憶測驗（GOAT）、Rancho Los Amigos認知功能分級、職能表現測驗及言語語言功能評估。
2. 復健介入
   復健介入採多軸並進策略，包含：認知復健（記憶、注意力、執行功能）、神經心理治療（情緒、行為及社會適應）、言語治療（溝通、語用及吞嚥）、物理治療（動作控制、步態、平衡及輔具適配）、職能治療（ADL自理及社區融合），以及職業重建（職業訓練、工作指導及支持性就業）。

肆、創傷性腦損傷整合照護品質指標

一、院前緊急救護

1. 送達醫院時間：都市 ＜ 1小時、城鎮 ＜ 2小時、偏遠及荒野地區 ＜ 5小時。
2. 到院前低血壓（SBP ＜ 90 mmHg）發生率應 ＜ 30%。
3. 到院前低血氧（SpO₂ ＜ 90%）發生率應 ＜ 28%。

二、急性期重症照護

1. 每日ICP ＞ 20 mmHg時間佔比。
2. 每日CPP ＜ 60 mmHg時間佔比。
3. ICP ＞ 20 mmHg且CPP ＞ 70 mmHg持續時間應 ＜ 37分鐘。
4. ICP ＞ 20 mmHg且CPP 50–70 mmHg持續時間應 ＜ 10分鐘。
5. 出加護病房後深層靜脈血栓（DVT）發生率（6小時內及72小時內，排除骨折）。
6. 呼吸器相關肺炎（VAP）發生率。

三、急性後期／長期復健期

1. 出院後30天內非計畫性再住院率（相同或相關病情）。
2. 存活率：出ICU後2週、1個月、6個月。
3. 功能性損失：傷後2週及3、6、12個月之GOSE失能評估（Jeffcote et al., 2024）。

伍、討論

TBI整合照護體系從院前生命徵象穩定、急性期腦灌注維護，至早期復健啟動，已形成具邏輯連貫性之連續照護流程，以實證為基礎之多學科協作模式有助改善預後、縮短住院天數並促進社會重返。然而，現行照護論述中，一級預防與高風險族群早期篩查策略的討論仍相對缺乏，若能有效整合篩查機制，可進一步降低TBI發生率及長期功能損害。此外，TBI照護模式正逐步轉型為涵蓋工程、資訊、法律及社會工作等跨領域之多學科整合全人照護框架，有助解決患者在復健歷程中之多元挑戰，實質提升生活品質與社會重返成效。綜上，TBI應定位為需長期管理之慢性病，未來應強化院前預防、急性照護、復健連結及長期追蹤之垂直整合，並積極納入跨領域資源，以全面改善照護品質。

陸、參考文獻

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