運用多元策略提升血液透析病人
預立醫療照護諮商認知率
台灣透析病人死亡人數自2017年9,664人增至2021年11,035人（台灣腎病年報，2023）。隨透析年資增加，共病症惡化，嚴重影響病人及其家庭生活品質（凃等，2020）。為保障病人醫療選擇權，台灣自2019年1月6日施行《病人自主權利法》，為亞洲首部以專法保障醫療自主的國家（全國法規資料庫，2021）。提升血液透析病人預立醫療照護諮商認知率，讓病人擁有生命自主權，使人生最後旅程安然無憾而圓滿落幕，亦降低家屬為病人做醫療決策的壓力與內疚感，實為重要的議題。
2023年本單位每月平均183位血液透析病人，預立醫療照護諮商（Advance Care Planning, ACP）率0%（0/183）。同年發生3起非預期急救，病人因意識不清無法表達醫療意願，由家屬代簽「不施行心肺復甦術（Do Not Resuscitate, DNR）」，對家屬而言是沉重的決定，故引發改善動機。期望藉由醫師、護理師與品管專家組成團隊，擬定多元策略，將《病人自主權利法》導入血液透析室，提升血液透析病人預立醫療照護諮商認知率，尊重病人醫療自主權，強化生命尊嚴與生活品質。
現況分析
針對183位血液透析病人及40位醫護人員進行橫斷式普查。結果顯示，病人ACP認知正確率54.04%，醫護人員ACP認知正確率61.67%。歸納出病人ACP認知率低的三要因：
- 醫護人員ACP認知不足
- 缺乏ACP標準作業流程
- 缺乏ACP輔助工具（圖一）
研究目的
搜尋相關文獻，詢問南部三家醫學中心，皆無血液透析病人預立醫療照護諮商認知率數據標竿，經討論後，目標設定如下：現狀值2024年4月血液透析病人預立醫療照護諮商認知率54.04%，改善重點期望值（100%-54.04%）×60%=27.58%，計算方式54.04%+27.58%=81.62%，將提升血液透析病人預立醫療照護諮商認知率設定為81.62%。
文獻查證
經彙總相關文獻後得知慢性腎疾病介入ACP的最佳時機為：
- CKD第1-3a期
- CKD第3b-5期
- 血液透析治療滿三個月，給予第二次洗腎重大傷病卡時，透過制定ACP標準作業流程、舉辦ACP在職教育訓練課程和發展個別性ACP相關輔助工具之解決策略，皆可有效增進血液透析室病人與護理人員預立醫療照護諮商認知率（蘇等，2019）
研究方法
擬定七項改善對策：
- 跨領域舉辦ACP教育訓練課程（圖二）
- 培育ACP種子
- 制定ACP標準作業流程
- 修訂血液透析護理指導管理程序書，將ACP納入常規衛教
- 張貼衛福部ACP宣導海報
- 創新設計圖像化「病人自主權利法衛教單張」（圖三），進行病人個別化衛教
- 播放病人自主研究中心製作之ACP衛教影片
研究結果
病人ACP認知正確率由54.04%提升至95.87%，達專案所設定目標值81.62%（圖四）；醫護人員ACP認知正確率亦由61.67%提升至95.33%。共新增8位病人簽署「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」，2024年9月（3位）、10月（4位）及2025年1月（1位）；另有2位病人2024年12月完成「不施行心肺復甦術（Do Not Resuscitate, DNR）」健保卡註記，顯示醫療自主推動成效顯著。
研究結論
透過推動多元策略，包括跨領域舉辦ACP教育訓練、制定標準作業流程和創新設計圖像化「病人自主權利法衛教單張」等，病人ACP認知正確率由54.04%提升至95.87%，醫護人員ACP認知正確率由61.67%提升至95.33%，實證多元策略對提升血液透析病人認知具成效。未來將持續推動ACP教育，針對血液透析三個月以上的新病人及常規病人進行ACP衛教，並建議結合數位工具，推動遠距ACP，進一步擴展至其他醫療照護領域，以提升整體醫療品質，落實病人醫療自主權，增進生活品質與善終權益。
參考文獻
- 台灣腎病年報（2023，12月）．死亡。https://www.tsn.org.tw/twrds_detail.html?year=2023
- 全國法規資料庫（2021，1月20日）．病人自主權利法。https://law.moj.gov.tw/LawClass/LawAll.aspx?pcode=L0020189
- 凃秀妮、胡文郁、張雯雯（2020）．末期腎病病人之安寧緩和療護與預立醫療照護諮商．源遠護理，14（2），18-27。http://doi.org/10.6530/YYN.202007_14(2).0003
- 蘇慧芳、呂宜潞、賴芳儀、楊昱玲、林承叡、莊冠琪（2019）．提升門診末期腎病接受血液透析病人預立醫療自主計畫之意向表達率．臺灣腎臟護理學會雜誌，18（2），28-42。http://doi.org/10.3966/172674042019121802003
