以ARCS動機輔佐擬真教育訓練模式
提升腹腔鏡微創手術準備正確率

壹、前言

腹腔鏡手術已是目前普及化的手術方式，且腹腔鏡微創手術過程需靠醫療團隊長期練就的默契及熟稔的配合度才能快速又安全的完成手術。無住院醫師進駐的醫院中，手術專責護理師的協助在手術團隊中扮演著更吃重的角色；手術專責護理師專業知識及協助熟稔度更是影響手術品質的關鍵因素之一。不熟悉姿勢擺位及操作腹腔鏡生疏不但增加術前準備時間，也延長醫師手術時間，對病人安全影響極大。為落實衛生福利部之111年度醫院醫療品質及病人安全工作目標，強調預防手術過程中不預期的傷害，以提升病人手術安全（衛生福利部，2022），故提升手術專責護理師腹腔鏡相關專業技能甚為重要，藉此也增進手術醫師信任度，縮短手術時間，讓病人可以得到更專業及完善的手術安全照護品質。

貳、現況分析

經由現況分析及問卷調查結果，確立造成「腹腔鏡微創手術準備正確率」低下主要導因：（如圖一）

1. 人員方面：專責護理師腹腔鏡器械操作不熟練且腹腔鏡手術科別及醫師眾多習慣不一。
2. 制度方面：因學習手冊老舊無法供人員參考；腹腔鏡手術在職教育課程上面不足；且科別不固定。
3. 設備方面：儀器眾多沒有分類及定位，輔助學習的設備不足致無法讓人員模擬練習。

參、研究目的

腹腔鏡微創手術已是目前普及化的手術方式，手術順利與安全進行靠著是醫療團隊的專業與熟稔的配合度；在區域醫院裡手術專責能力不足將無法有效協助醫生也降低手術病人安全，致引發改善動機，另一方面也藉此增進手術醫師信任度，並增進專責信心與學習的動力，讓病人可以得到手術專責專業及安全的照護，更加提升手術安全。

肆、文獻查證

手術專責護理師之職責

一位稱職的手術專責護理師應以病人為中心，綜合醫護知識、臨床專業評估、技術及經驗，藉著和各專科醫師共同合作，提供手術病人高品質、高效率的照護品質，其主要責任包括有手術全期護理、維護病人安全、術前姿勢擺位、醫師督導下操作醫療器械、腹腔鏡手術中協助掌鏡、術中拉勾、術後包紮傷口…等（台灣護理學會，2022）。

腹腔鏡微創手術

外科醫學於1980年開始發展腹腔鏡手術，因腹腔鏡手術相較傳統外科手術，提倡經由腹部幾個微小傷口取代開腹手術的大傷口，進而常被稱為微創手術，其顯著降低傳統外科手術傷口引起的疼痛與合併症，也縮短住院天數（Li, Chao, Chao, Yu, ＆ Chai, 2020），故被外科醫師廣為使用，但礙於區域及地區醫院缺乏住院醫師，現普遍腹腔鏡手術多為外科醫師與手術專責護理師共同執刀，故手術專責護理師必需具備腹腔鏡手術之基本知識及技能，以利有效率的協助醫師完成手術，共同為病患之安全做最大的努力。

ARCS動機模式運用於臨床教育

當手術專責護理師護理臨床職業一段時間後，每日作業流程近乎大同小異，或者與部分醫師執刀時生怕做錯，導致個人自信心不足，難免會引起有職業倦怠的情況，以降低自我能力提升的動力。故臨床教學過程中先引發學員的「注意」動機，並憑藉臨床經驗的連結，產生自我內化的「相關性」，能夠讓學員建立臨床技術時的「信心」，並使學員獲得的成就感及自我「滿足」。ARCS動機模式由John Keller（1987a, 1987b）提出的教學設計模式，是由注意（attention）、相關性（relevance）、信心（confidence）、滿足感（satisfaction）的英文縮寫組成ARCS動機模式。主要集中在引發「注意」動機上，促進學員的學習意願與提升自我信心。其中最大的挑戰為如何讓學員持續其動機，因此善用技巧讓學員連結醫護知識、經驗與臨床技術已達到醫師的標準，進而提振信心和學習的滿足感，才可激發和維持學員自我能力提升的動機（舒、陳、黃，2019），並提高護理服務品質及保障病人手術安全無虞。

運用擬真教學法提升腹腔鏡手術學習成效

擬真教學是由擬真模擬的方式，臨床教師客製化學習內容，以高度真實的情境化符合臨床實際需求，讓學習者透過反覆練習，更能將學習過程轉化成學習經驗，當面臨臨床複雜、不確定的情境時，可做出合適的措施或技術並能即時反應，可大幅提升臨床學習成效及工作效益（舒、章、陳、杜、柯，2019）。

伍、研究方法

於2021年6月23日至8月1日，為瞭解同仁在腹腔鏡手術執行的狀況，專案小組依相關文獻與5位專科醫師討論後，制定「腹腔鏡手術準備與執行正確率查檢表」，實地觀察15位同仁在腹腔鏡手術準備與術中執行狀態，總共觀察45台手術，期間查核共45人次，查核各項評分正確率結果為80.6％；經由可行性、解決能力、改善效益三項進行評核，採取改善對策：

（一）收集各科腹腔鏡手術術前準備及姿勢擺位標準與醫師習慣。

（二）擬定採購模擬箱並設計操作課程，以及規劃ARCS動機模式運用於臨床：舉辦課程學習並進行操作夾豆豆比賽，自製獎狀及禮物以茲鼓勵。（如圖二）

（三）擬定醫師、手術專責護理師、廠商跨領域互動研討會過程以Power Cam軟體全程錄影製作影片檔。

（四）擬定腹腔鏡小組章程及種子教官訓練計畫：建立腹腔鏡小組種子教官訓練內容，培訓4名腹腔鏡種子教官。。

陸、研究結果

對策實施後以「腹腔鏡微創手術準備及執行正確率調查表」，對手術專責護理人員執行腹腔鏡微創手術準備之正確率調查，完整率由改善前80.6％提升至92.2％，（如圖三）。

柒、研究結論

腹腔鏡手術在無住院醫師進駐下，對執刀醫師來說手術室專責護理師相對重要，增進手術室專責護理師腹腔鏡專業技能及醫學知能是不可或缺的。本專案的助力為一般外科醫師及手術專責護理師集思廣益的提供手術醫師習慣，充分發揮團隊精神，建立起腹腔鏡手術教案本。另一個助力感謝醫院教育委員會建立的moodle教學平台，讓課後正確率調查及上傳教育資料，更方便與即時，便利統計結果。模擬訓練加深了同仁操作上的信心，也能在手術前就發現自己的不足而加以改善修正，正確執行腹腔鏡術前準備工作，縮短手術時間，讓醫師、手術室護理師及專責護理師工作氣氛更加融洽，更有效率的為病人服務，加提升手術安全。

捌、參考資料

• 台灣手術全期護理學會（2022，3月）．手術專責護理師培訓及認證計畫。取自http://www.torna.org.tw/plan/plan01.pdf
• 舒玉、陳鈺潔、黃天麒（2019）．護理教育未來式—以虛擬實境誘發動機之整合學習模式．護理雜誌，66（2），22-28。
• 舒伊敏、章正俐、陳乃菁、杜雅惠、柯雅婷（2019）．運用高擬真教學提升氣管內管異常事件評估與處置之學習成效探討．擬真教學成效，6（1），26-36。
• 衛生福利部台灣病人安全資訊網（2022，2月）．111-112年度醫院醫療品質及病人安全工作目標。取自https://www.patientsafety.mohw.gov.tw/xcdocb/cont?xsmsid=0M069415939762306582&sid=0M097409742842629654
• Ming-Chang Li, Yuh-Huey Chao, Yann-Fen C. Chao, Ying-Hui Yu, Kang-Chuang Chai（2020）Comparison of Surgical Outcomes and Safety between Three- and Two-Dimensional Laparoscopy in Colorectal Cancer Surgery, J Soc Colon Rectal Surgeon（Taiwan）,31（1）, 41-48.
• Keller, J. M.（1987b）. Strategies for stimulating the motivation to learn.Performance ＆ Instruction, 26（8）, 1–7.https://doi.org/10.1002 /pfi.4160260802.