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提升陰道生產執行60分鐘以上母嬰肌膚接觸率
奇美醫院 ❙ 產房 ❙ 盧怡萍副護理長
前言
2021年母嬰認證推動母親於產後至少60分鐘的皮膚接觸。然而，本院2021年陰道生產產婦中，82％的母嬰進行21－29分鐘的接觸，而60分鐘以上僅佔1％。透過改善措施，延長時間至少達到60分鐘，能讓母親觀察及了解新生兒展現9種本能反應：大哭、放鬆、清醒、活動、休息、爬行、熟悉、吸吮、入睡（Widström, Brimdyr, Svensson, Cadwell, Nissen,2019），促進新生兒對母親的親密感，加強母乳分泌（周、施，2020）。
專案小組成員包括1位婦產科醫師、2位兒科醫師、4位婦產科護理師和1位婦產科護理長，我們使用QC STORY判定表進行品質管理，以延長陰道分娩產婦執行皮膚接觸的時間。根據母嬰認證適用對象，陰道分娩產婦執行皮膚接觸接觸60分鐘以上執行條件如下：
- 懷孕36週以上之產婦及新生兒。
- 生產時無任何合併症，產科醫師評估可執行者。
- 新生兒出生後一分鐘及五分鐘Apgar Score＞7分。
- 新生兒血氧濃度監測需為90％以上。
- 產婦無妊娠糖尿病。
- 無使用真空吸引器輔助陰道生產。
參考標竿醫院及臨床護理人員現況調查後，延長母嬰皮膚接觸時間會受到以下方面的影響：
人的部份：
醫療團隊期望快速完成胎盤娩出及傷口縫合，可能影響到母嬰皮膚接觸時間、兒科醫師擔心新生兒會失溫、家屬在場時可能不清楚應該參與什麼、護理師可能面臨照護人力不足的情況。
環境設備：
室溫無法維持在24-26度。
常規照護：
缺乏延續皮膚接觸的照護規範，可能導致流程中斷，影響接觸時間（薛、簡、陳，2017）。使用決策矩陣圖法進行評估，考慮可行性、效益性、迫切性，依據80/20法則選定前5項攻堅點，以解決上述問題並延長母嬰皮膚接觸時間。
將各掌握項目之期望水準設定依據及現況說明整理如下：
| 掌握項目 | 期望水準設定依據 | 現況水準說明 |
| 新生兒體溫維持 | 新生兒維持正常體溫（36.5－37.5度）達100％。 | 當皮膚接觸環境移至待產室執行共12位，皆有使用烤燈，但仍有2位新生兒執行結束後體溫未能維持36.5度以上。 |
| 家屬參與協助 及支持度 |
皮膚接觸指導資訊2項；護理指導卡1項：新生兒膚色、呼吸、頭胸部活動度觀察表；新生兒9項行為圖卡1項。 | 調查2022年08月在待產室執行時皮膚接觸大於60分鐘的3組產婦及家屬，皆反應不知道如何觀察新生兒狀感到擔心況，不清楚什麼是新生兒9項本能行為反應。 |
| 護理人力 | 有2位護理師採區域聯防合作，聯合提供皮膚接觸期間母嬰照護。 | 18位護理師皆反應產婦入分娩室生產時，會有2位護理師，1位執行新生兒即刻護理，當開始執行產檯皮膚接觸後，只剩主護護理師1人為了急於完成紀錄及擔心在待產室的照護段落個案治療無法執行，主護護師則在醫師完成會陰縫合後約20-30分就結束母嬰皮膚接觸時間，無法再執行待產室延長皮膚接觸。 |
| 護理師認知正確 | 護理師能知道能進行母嬰皮膚接觸大於60分鐘符合執行件者，認知正確率達100％。 | 調查18位產房護理師，有10位了解母嬰可執行皮膚接觸60分鐘以上的條件，認知正確率55%。 |
| 相關作業規範 | 母嬰皮膚接觸大於60分鐘流程1項。 | 單位皮膚接觸流程僅限於產台上執行，無待產室延續執行皮膚接觸規範，故未能落實推動。 |
目標值設定
陰道生產執行60分鐘以上母嬰皮膚接觸率由改善前1％提升至目標值10％。
設定依據：本院為收住高危險妊娠的醫院，高危險妊娠產婦佔42％，每月生產人數約110人，陰道生產產婦每月平均56人，能符合執行條件產婦及新生兒每月平均約30人，依據母嬰評鑑標準正常新生兒（包含陰道產及剖腹產）執行60分鐘以上皮膚接觸率10－20％，認證配分加0.5分，將陰道生產之新生兒執行60分鐘以上設定為10％作為目標。
最適策具體化形成表
| 最適策編號1 | 最適策名稱 | 1. 關閉待產室空調 2. 使用溫暖棉被覆蓋新生兒身上 |
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| 掌握項目 | 新生兒體溫維持 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 望差值 | 新生兒體溫未維持正常值達16.7％ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 最適策內容（P） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 改善對象：新生兒 預期實施期間：2022.07.26-10.31 預期實施地點：待產室 改善計畫（採行對策內容）： 1-1 使用紅外線測溫器測量待產室內獨立空間溫度。 2-1 使用單位專屬溫被箱及新生兒輸送保溫箱預熱新生兒小棉被並偵測小棉被溫度。 2-2 測量新生兒蓋溫棉被與蓋冷棉被，10分鐘後新生兒體溫狀況。 |
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| 最適策內容（D） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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實施地點：待產室 對策實施執行步驟： 1-1-1 使用紅外線測溫器測量待產室內獨立空間溫度：測量3間待產室（LR005、LR008、LR009），依三種情境（開啟空調、有放烤燈、關閉空調）測量30分鐘後，待產室內溫度之間的比較如下表，故採用關閉空調的方式。
（1）測量5位新生兒覆蓋「溫棉被」的體溫變化如下表：
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| 最適策效果（C） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. 共有18位產婦參與執行，執行過程小組長協助將所處的待產室關閉空調，執行率：100％。 採用關閉空調及使用溫暖棉被覆蓋在新生兒身上後，執行皮膚接觸60分鐘以上新生兒共18位，執行後體溫低於36.5度有0位，為0％。 |
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| 最適策處置（A） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 對策檢討： 1. 室溫偵測結果，待產室每個房間為獨立空調，關閉30分鐘後室溫範圍在24-26℃，有達到阻斷冷空氣的傳導效果，產婦送至分娩室進行分娩時，待產室的獨立病房空調立即關閉。 2. 溫熱後的小棉被，離開預熱工具1分鐘後溫度未低於36.5℃。 3. 有覆蓋溫棉被體溫上升情況較蓋冷棉被明顯。 對策處置： 達到目標，關閉待產室獨立空調及使用專屬溫被箱溫熱的溫暖棉被覆蓋新生兒身上之對策列入標準。 |
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| 最適策編號2 | 最適策名稱 | 製作新生兒觀察護理指導卡 |
| 掌握項目 | 家屬參與、協助、支持度 | |
| 望差值 | 增加皮膚接觸指導資訊2項 | |
| 最適策內容（P） | ||
| 改善對象：產婦、家屬 預期實施期間：2022.08.15-09.30 預期實施地點：待產室 改善計畫（採行對策內容）： 1-1 提供新生兒膚色、呼吸、頭胸部活動度觀察表。 2-1 提供新生兒首次含乳9階段圖示。 |
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| 最適策效果（D） | ||
| 實施期間：2022.08.15-09.30 實施地點：待產室 對策實施執行步驟： 1-1-1 以一頁模式設計新生兒膚色、呼吸、頭胸部活動度觀察表及首次含乳9階段圖示。 1-1-2 於2022.09.05完成資料設計，放在待產室每一床的衛教本內。 1-1-3 於產婦住院時、執行待產室皮膚接觸時進行資料說明。 |
 圖一、觀察表及首次含乳9階段圖示 |
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| 1-1-4資料設計第一版提供給5對產婦及陪產者閱讀，表示圖示要大一點，故增加首次含乳9階段的細項說明，可以有資料查詢，進行第二板修改（圖一）。 | ||
| 最適策處置（C） | ||
| 1. 增加2項皮膚接觸指導資訊。 2. 於2022年10月－12月進行產婦及陪伴者執行過程認知監測：共有33位產婦執行皮膚接觸時間大於60分鐘，經當班小組長稽核，產婦表示護理師有進行說明達84.85％（28／33）。 |
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| 最適策處置（A） | ||
| 對策檢討：提供一頁模式資料圖示讓護理師進行衛教指導能有一致性的資料、讓產婦及陪伴者能有資料隨時翻閱、清楚且安心了解新生兒出生一小時的狀況。 對策處置：達到目標，將新生兒觀察護理指導卡對策列入標準。 |
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| 最適策編號3 | 最適策名稱 | 產房人員啟動2人聯防機制 |
| 掌握項目 | 護理人力 | |
| 望差值 | 執行60分鐘的過程，增加1位護理師聯合提供母嬰照護 | |
| 最適策內容（P） | ||
| 改善對象：全體產房護理師 預期實施期間：2022.09.01-10.31 預期實施地點：待產室、分娩室 改善計畫（採行對策內容）： 1-1 規劃聯防機制照護組合：組長與主護護師模式、主護護師與流動護師模式。 2-1 實地演練。 |
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| 最適策效果（D） | ||
| 實施期間：2022.09.01-10.31 實施地點：待產室、分娩室 對策實施執行步驟： 1-1-1 擬定小組長、主護護師、流動護師在待產室及分娩室的角色任務。 1-1-2 依產婦3階段（入院時、分娩時、產後回待產室）進行角色任務分配。 1-1-3 於9/5、9/29、10/27、11/24進行產房護理師宣導。 1-1-4 於10/20執行模式調整後，在10/27進行兒科醫療團隊宣導。 實地演練做法：由小組成員製作「執行60分鐘母嬰皮膚接觸片」，提供給單位護理師進行觀摩，由每班小組長擔任臨床教師，進行實作指導。 |
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| 最適策處置（C） | ||
| 1. 執行60分鐘的過程，在分娩室及待產室會由2位護理師聯合提供母嬰照護。 2. 執行過程，當班確認能執行的產婦，由小組長進行臨床協助及指導，即時回饋主護護理師及流動護理師執行缺失點。 |
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| 最適策處置（A） | ||
| 對策檢討：由當班小組長掌握現況及進行工作分配，能提升品質。 對策處置：達到目標，產房人員啟動2人聯防機制對策列入標準。 |
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| 最適策編號4 | 最適策名稱 | 製作行動看版 |
| 掌握項目 | 護理師認知正確 | |
| 望差值 | 護理師對於可執行60分鐘以上的條件認知不正確率45% | |
| 最適策內容（P） | ||
| 改善對象：全體產房護理師 預期實施期間：2022.09.01-09.20 預期實施地點：待產室 改善計畫（採行對策內容）： 1-1 以圈徽為標示，作成「能執行60分鐘皮膚接觸」的代號。 |
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| 最適策效果（D） | ||
| 實施期間：2022.09.01-09.20 實施地點：待產室 |
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| 對策實施執行步驟： 1-1-1 以現有的看板增設標示（圈徽），作成「能執行60分鐘皮膚接觸」的代號，讓團隊獲得訊息。 1-1-2 貼上圈徽時機：產婦住院時，確定產婦為懷孕36週以上、執行陰道產且無妊娠糖尿病。 1-1-3 共製作8個圈徽圖示，於9/15晨間會議宣導使用方式。 將圈徽標示位置在產婦姓名區。 |
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| 最適策處置（C） | ||
| 1.護理師對於可執行60分鐘以上的條件認知不正確率45％，於2022.09.23追蹤產房護理師能說出圈徽標示的時機及產婦符合條件，認知正確率達100％。 | ||
| 最適策處置（A） | ||
| 對策檢討：於產房動態白板上，以圈徽圖示標示，讓產科醫師、專科護理師、產房護理師能清楚知道待產婦符合執行條件者有哪幾床，讓團隊一起完成共同照護。 對策處置：達到目標，以圈徽為標示，作成「能執行60分鐘皮膚接觸」的代號對策列入標準。 |
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| 最適策編號5 | 最適策名稱 | 母嬰皮膚接觸照護標準化 |
| 掌握項目 | 相關作業規範 | |
| 望差值 | 母嬰皮膚接觸大於60分鐘流程1項 | |
| 最適策內容（P） | ||
| 改善對象：全體產房護理師 預期實施期間：2022.12.25-2023.01.14 預期實施地點：產房 改善計畫（採行對策內容）： 1-1 以愛嬰醫院措施能力驗證資料，重新修訂及整理照護規範。 |
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| 最適策效果（D） | ||
| 實施期間：2022.07.01-12.30 實施地點：產房 對策實施執行步驟： 1-1-1 以愛嬰醫院措施能力驗證資料，重新修訂母嬰皮膚照護流程。 1-1-2 規範新增護理師延長皮膚接觸照護模式。 |
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| 最適策處置（C） | ||
| 1. 於11月團隊進行檢討，決議並進行宣導： （1）有GDM、DM的產婦執行不要超過60分鐘，讓新生兒出生第0小時偵測到血糖值。 （2）於單位宣導符合執行的嬰兒，產房護理師需電話通知嬰兒室。 （3）新生兒可執行皮膚接觸時間大於60分即可送至嬰兒室進行醫療評估，需偵測血糖者，能於出生後第1小時期監測得數據。 （4）確定依產婦3階段（入院時、分娩時、產後回待產室）進行小組長、主護護師、流動護師角色任務分配，確定各角色的執行內容。 2. 於12月共有17位產婦執行皮膚接觸大於60分鐘，時間區間為60－80分鐘，新生兒體溫低於36.5度：0％，護理師啟動2人聯防機制，能依照角色任務正確執行率達100％。 3. 於2022.12.20完成母嬰皮膚接觸照護標準修訂。 |
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| 最適策處置（A） | ||
| 對策檢討：於晨間會議進行宣導，產房護理師於2023年1月依延長皮膚接觸照護模式進行活動推展。 對策處置：達到目標，母嬰皮膚接觸照護標準化對策列入標準。 |
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結論
統計陰道生產執行皮膚接觸大於60分鐘的執行率，2022年11月及12月生產新生兒人數，篩選皮膚接觸執行60分鐘以上名單進行資料分析，收集數據期間所有之樣本數（分母）：2022年11月及12月總正常陰道生產新生兒人數共105位，陰道生產執行60分鐘以上母嬰皮膚接觸率：2022年11月為10位/53位（18.87％）及2022年12月為17位／52位（32.69％），改善後平均值25.71％。
參考文獻
- 周寶鈺、施妙芳（2020）．產後親子早期接觸、產後憂鬱與自傷意念之相關性探討．中華 心理衛生學刊，33，63-93。DOI:10.30074/FJMH.202003_33(1).0003
- 薛雅文、簡辛栩、陳沛瀅（2017）．提升陰道產母嬰肌膚接觸滿意度之專案．助產雜誌，59，79-90。DOI:10.6518/TJOM.201712(59)0008
- Widström, A. M., Brimdyr, M., Svensson ,k., & Nissen, E.（2019）Skin-to-skin contact the first hour after birth, underlying implications and clinical practice. Actaediatrica,108, 1192-1204.DOI:10.1111/apa.14754
