簡介嵌合抗原受體T細胞治療
（Chimeric Antigen Receptor T-Cell therapy）與照護重點

世界上最著名首位接受嵌合抗原受體T細胞療法（CAR-T）的病人，是診斷為急性淋巴細胞白血病的美國女孩Emily Whitehead，當時僅6歲的她面臨急性淋巴細胞白血病復發的生命威脅，她的父母讓她接受新免疫療法CAR-T的臨床試驗，迄今已無病存活超過10年，每年Emily都會在生日當天拍下一張照片作為紀念，她激勵人心的治療故事也成為CAR-T療法希望的象徵（Cancer Research Institute, 2021）。

｜介紹CAR-T治療、適應症及流程

CAR-T主要是運用基因工程改造病人自身的T細胞來識別和殺死腫瘤細胞的免疫細胞療法（蘇等，2021）。至2023年5月共有6個 CAR-T產品於美國及歐盟核准上市，分別為 Kymriah、Yescarta、Tecartus、Breyanzi、Abecma 和 Carvykti，治療適應症為血液惡性腫瘤，抗原標的分別為B細胞成熟抗原（B-cell maturation antigen, BCMA）及CD-19（財團法人醫藥品查驗中心，2023）。目前台灣核准的CAR-T產品為 Kymriah，抗原標的為CD-19，自112年11月1日開始健保將暫時性支付CAR-T細胞治療2年，主要治療難治型、移植後復發、第二次或二次以上復發之B細胞急性淋巴性白血病的25歲以下兒童和年輕成人病人；經兩線或兩線以上全身治療後之復發性或難治性瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤的成人病人，終身給付一次，預估每年約有100人受惠，健保估計每年需挹注約8億元（衛生福利部，2023）。

要進行CAR-T治療，需要透過下列步驟：

1. 由CAR-T照護團隊協同評估病人是否適合接受CAR-T治療。
2. 透過白血球分離術收集病人血液中的T細胞。
3. 冷凍保存病人的白血球，並運送至認證的實驗室進行基因改造，製成 CAR-T細胞。
4. 病人在 CAR-T細胞回輸日的前 4 天預先接受低劑量淋巴清除性化療，有助於促進 CAR-T細胞於病人體內增殖。
5. CAR-T 細胞回輸。
6. CAR-T輸注後，監測病人是否出現副作用及追蹤治療成效（中華民國血液及骨髓移植學會，2024）。

｜CAR-T治療後的副作用及照護重點

CAR-T治療特有的副作用為細胞激素釋放症候群（CRS）和免疫效應細胞相關神經毒性症候群（ICANS）。CRS及ICANS分別發生在CAR-T細胞輸注後的第一週及第二週；CRS表現嚴重度差異很大，從輕微發燒、疲勞、頭痛、皮疹、關節痛和肌肉痛到嚴重危及生命的症狀和過度發炎反應，如缺氧、呼吸急促、心搏過速、低血壓、心律不整、血管滲漏、瀰漫性血管內凝血及多重器官衰竭，主要與CAR-T細胞釋放大量穿孔素／顆粒酶，誘導大量gasdermin釋放造成細胞凋亡有關。ICANS臨床表現通常遵循症狀的特徵性進展，從輕度震顫、書寫困難到發展為表達性失語症（高度特異性表現），導致ICANS 的確切病理生理學知之甚少，可能的兩個機制為細胞激素的毒性，血腦障壁通透性增加，導致發炎升高的血清細胞因子（IL6、IL10、IL15、粒細胞巨噬細胞刺激因子（GM-CSF）、IFNγ 和TNFα）擴散，另一個為CAR-T和發炎細胞侵犯中樞神經系統，導致膠質細胞活化（Schubert et al., 2021 ; Mucha & Rajendram, 2023）。

CRS及ICANS的進展幾乎為可逆性的，由於無法確定哪些病人會出現毒性，因此接受CAR-T治療的病人，輸注後至少住院7-10天，透過密切監測生命徵象、神經系統評估和症狀檢查等，狀況穩定後改為門診追蹤，直至輸注後第28天（中華民國血液及骨髓移植學會，2024）。

一直以來，腫瘤科護理人員接受培訓並以專業知識照護癌症病人，而CAR-T治療已成為難治性的血液癌新的治療方式，未來護理人員角色貫穿了整個治療過程（Nwozichi et al., 2023），如何策略性參與CAR-T治療的階段，確保護理人員能夠有效管理特定的臨床問題，提供完善的流程、副作用評估系統及教育訓練是不可或缺的。

｜討論與結論

從白血球分離術、接受淋巴細胞清除化療、回輸CAR-T細胞及評估CAR-T治療的副作用和不良事件，過程中教育並提供病人及家屬正確的訊息，出院前指導病人及家屬返家注意事項及如何自我監測並報告症狀等等，都是影響治療成效的因素（Spanjaart et al., 2022）；雖然CAR-T治療成效良好，但仍有病人經歷治療失敗，帶給病人及家屬在生理、心理、情緒和經濟負擔，組成CAR-T治療團隊，妥善運用團隊成員的力量，共同合作努力，提供以病人為中心的治療是重要的一環。

CAR-T治療是一種高度個人化治療方式，無法事前量產，整個治療製備時間需要約30天且治療價格昂貴，加上治療後可能會引起免疫風暴，因此需要專業醫療團隊協助，目前台灣只有7家醫院可執行CAR-T治療，而本院團隊從2023年已積極進行認證準備，期待在不久的將來也能成為CAR-T治療醫院之一，提供血液癌病人更完善的治療選擇。

參考文獻

• 中華民國血液及骨髓移植學會（2024，1月3日）．CAR-T治療專區。 https://cartcelltherapy-taiwan.com/
• 財團法人醫藥品查驗中心（2023，11月10日）．CART 產品臨床長期安全性追蹤考量重點第一版。https://www3.cde.org.tw/Content/Files/Knowledge/CART 產品臨床長期安全性追蹤考量重點.pdf
• 衛生福利部（2023，12月4日）．持續精進健保給付審查流程，擴大對病友的照顧。 https://www.mohw.gov.tw/cp-16-76843-1.html
• 蘇啓軒、李姵萱、許玉娟、姚明、陳佳慧（2021）．嵌合抗原受體T細胞（CAR-T）治療的發展與護理．台灣醫學，25（3），411-416。
• Cancer Research Institute. （2021）. Emily Whitehead: A Young Girl Beats Cancer with Immunotherapy. https://www.cancerresearch.org/stories/patients/emily-whitehead
• Mucha, S. R., & Rajendram, P. （2023）. Management and Prevention of Cellular-Therapy-Related Toxicity: Early and Late Complications.Current Oncology, 30（5）, 5003-023.https://doi.org/10.3390/curroncol30050378
• Nwozichi, C., Ogunmuyiwa, A. O., & Ojewale, M. O. （2023）. Nurses' roles in Chimeric Antigen Receptor T-cell （CAR-T） therapy for B-cell malignancies and managing associated cytokine release syndrome（SRS）.Asia-Pacific Journal of Oncology Nursing, 23, 1-16.https://doi.org/10.1016/j.apjon.2023.100367
• Schubert, M. L., Schmitt, M., Wang, L., Ramos, C. A., Jordan, K., Müller-Tidow, C., & Dreger, P. （2021）. Side-effect management of chimeric antigen receptor （CAR） T-cell therapy. Annals of Oncology, 32（1）, 34-48.https://doi.org/10.1016/j.annonc.2020.10.478
• Spanjaart, A. M., Pennings, E. A., Kos, M., Mutsaers, P. J., Lugtenburg, P. J., Meerten, T. V., Doesum, J. A., Minnema, M. C., Jak, M., Dorp, S. V., Vermaat, J. P., Poel, M. M., Oijen, M. H., Kuipers, M. T., Nijhof, I. S., & Kersten, M. J. (2022). Development of a Core Set of Patient- and Caregiver-Reported Signs and Symptoms to Facilitate Early Recognition of Acute Chimeric Antigen Receptor T-Cell Therapy Toxicities. An American Society of Clinical Oncology Journal , 19（3）, e407-e416.https://doi.org/10.1200/OP.22.00501