提升血液透析護理人員管路固定正確率
壹、前言
2019年台灣病人安全通報系統年報表顯示，血液透析相關管路佔349件，「管路脫落」佔84％（293／349）為最高（財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會，2019）。
單位於2018年一件管路脫落事件，導致病人大量血液流失造成重度傷害，因此入住加護病房，故引發專案的改善動機，期望提升透析管路固定正確性及安全性。
貳、現況分析
經由現況分析，確立造成護理人員管路固定正確率偏低之原因為：
一、管路固定不正確。
二、特殊瘻管部位固定方式不一致。
三、無定期舉辦管路固定在職教育課程。
四、管路固定稽核機制規劃不完善。
五、缺乏管路固定之輔助工具。
六、缺乏管路固定提醒標語。
參、研究目的
一、透析管路完整固定認知測驗平均答對率由58％提升至100％。
二、動、靜脈瘻管留置針固定技術正確率由70％提升至100％。
三、管路整體滿意度由61％提升至95％。
肆、文獻查證
一、影響透析管路安全之相關因素
執行血液透析過程，管路系統密合度非常之重要，任何一個環節鬆脫，將引起大量血液流失。影響透析管路異常危險因素包括：
（一）護理因素：臨床訓練不足、評估管路完整性認知不足、未依標準執行技術、未落實交班及未即時發現病人問題。
（二）制度因素：無定期稽核透析相關技術、缺乏管路安全教育訓練。
（三）設備因素：未依病人病況選擇適當管路固定輔助工具（王等，2018；林等，2020）。
二、 提升血液透析管路固定完整之改善措施
臨床為了預防護理人員發生疏失造成病人傷害，除了標準作業流程的遵循，熟練的技術操作更是基本的要求，方法：
（一）落實管路安全相關標準規範並持續稽核或查核（林等，2020）。
（二）定期舉辦教育訓練課程（Correa et al., 2021；Pássaro & D’Ávila, 2018）。
（三）製作簡易提醒字語，防止人為疏失造成錯誤。
（四）提供管路固定輔助工具使用，可提升管路固定完整及安全性（王等，2018）。
伍、研究方法
一、分梯舉辦管路固定訓練課程。
二、實施管路固定相關注意事項導讀。
三、製作管路固定訓練學習教案。
四、於電腦桌面設置管路固定作業規範。
五、修訂「動、靜脈瘻管留置針固定技術」稽核流程。
六、創新製作透析管路防護罩。
七、製作「管路固定提醒標語」電腦桌布。
陸、研究結果
專案推行後，2019年12月01日至2020年01月31日進行「透析管路完整固定認知測驗」平均答對率由改善前58%提升至改善後100％；「動、靜脈瘻管留置針固定技術」正確率由70％提升至100％如（圖十二）；管路固定整體滿意度後測：由61％提升至95％如（表六）。
柒、研究結論
專案推動最大的限制、阻力是護理人員多年來的工作習慣養成，難以在短時間改變，需長時間的宣導、教育、監測才能內化人員行為。本專案的創新設計「透析管路防護罩」於2019年07月以主題：「有你罩、安全到」～透析管路防護罩，參與中華民國護理師護士公會全國聯合會護理創新競賽榮獲「佳作」，同仁更能了解專案積極改善之用心，實為本專案的一大助力。期望可提升管路安全，使病人獲得更安全的環境及照護品質。
捌、參考文獻
- 王麗珠、蔡靜芬、陳宥蓁（2018）．血液透析病人瘻管穿剌部位出血改善專案．澄清醫護管理雜誌，14（3），69-78。
- 林榆絜、傅惠君、李宜真、吳麗敏、王佳慧（2020）．降低血液透析管路異常事件發生率．臺灣腎臟護理學會雜誌，19（1），34-49。 http://doi.org /10.3966/172674042020061901003
- 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（2019，09月11日）．臺灣病人安全通報系統2019年TPR年報。https://www.patientsafety.mohw.gov.tw/Content/Downloads/List01.aspx?SiteID=1&MmmID=621273303702500244
- Correa S, Mc Causland FR. （2021）. Leveraging Deep Learning to Improve Safety of Outpatient Hemodialysis.Clin J Am Soc Nephrol. 16（3）, 343-344.https://doi.org/10.2215/CJN.00450121
- Pássaro, P. G., & D'Ávila, R. （2018）. Nursing educational intervention for the identification of Adverse Events in hemodialysis.Rev Bras Enferm, 71（suppl 4）, 1507-1513.https://doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0843
