提升個案出院前4日長照轉銜通報率

前言

出院準備是長期照顧2.0政策中重要的資源轉銜舵手，確保病人出院後返家照護資源是提升醫療品質重要環節。翻轉舊有出院準備之服務範疇，儼然將服務資源評估提前至住院期間，以利病人返家所需之照顧資源能即時到位，在有限的出院準備人力與滾動的長照政策中，如何有效益推展善意的照護政策，是醫療院所間共同面臨的燃眉之急（史等，2011；吳等，2019）。經統計2019年，本院病人出院前三日內長照資源之轉介率為37.5%（229/610），進一步統計院內病人於出院前四日內通報至專任之比率僅為53.8%（931/1729），低於同儕院所之轉介（平均轉介率80%），突顯本院於出院準備轉介長照資源之效益遠低於同儕院所，期望提升本院病人出院前四日內通報專任之比率，以利即時轉介，讓病人可以獲得更全面之照護資源，提升生活品質與降低照顧者照護負荷（鄭等，2020）。

目的

提升出院前4日長照轉銜通報率【出院前4天完成長照通報總人數÷符合長照照顧2.0收案個案總人數】由53.8%至80%為目標值。

方法

本專案以問卷調查與資料回溯分析，歸納「出院前4日長照轉銜通報率偏低」之原因如下：（一）人員面：（1）專責護理師：臨床忙碌、不清楚長照轉介項目、不清楚轉介資料，（2）病人與家屬：不符合長照轉銜對象、無意願申請、申請項目反覆無法決定、無任何出院準備之概念，（3）照護團隊：團隊成員無共識；（二）工具：缺乏完備工具向個案或家屬說明缺乏評估轉介工具、交班-轉銜長照服務資訊不完整；（三）制度：（1）標準：未明確規範長照資源轉介時機、出院準備服務流程分工不清，（2）教育：缺乏完備出院準備在職教育（表一）。

依據特性要因圖之14項要因，再以問卷表調查進行真因驗證，由專案小組成員5位與「專責護師」45位，共計50位圈選出院前4日長照通報率偏低之重要因素，結果依序為：（1）缺乏完備出院準備在職教育13%（50人次）、（2）缺乏評估轉介工具12.3%（49人次）、（3）出院準備服務流程分工不清12%（48人次）、（4）團隊成員無共識11.5%（46人次）、（5）未明確規範長照資源轉介時機11.3%（45人次）、（6）專責護師不清楚轉介資料10.8%（43人次）、（7）不清楚長照轉介項目9.5%（38人次），並繪製成柏拉圖（圖一）。

結果（含限制與建議）

出院準備服務流程中，讓各師職角色聚焦、導入跨領域團隊照護與智慧化整合資訊更有效率評估、翻轉與遊戲式教學提升長照知能（黃，2019；鍾等，2017；Hogle, 1996；Mabire et al., 2018；Singlaet al.,2016）；醫事室專員回饋專案導入後，整體超長住院個案平均住院天數降低20%，長照2.0復能的轉介比率也提升25%；專案推展過程，讓小組成員感到最大的限制與阻力來自於跨領域團隊的配合以及工作模式的改變，如何在固守舊有體制的思想中，創造革新的使命，亦是護理部部長的堅持與協助，在不同會議場合，公開感謝團隊的支持，以及過程的穿針引線，讓專案在推展過程更為順暢，讓阻力化助力，尤以團隊復健師在復能目標設定更為生活化，是看見改變的那一道曙光。

參考文獻

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