降低胸腔內科病房鼻胃管自拔發生率專案

前言

「台灣病人安全資訊網」2018年第四季通報統計，管路事件高居第三，且鼻胃管佔42.2%，其中7成為自拔(衛生福利部，2019)。對於長期照護、意識不清或混亂、吞嚥困難、易嗆食者，鼻胃管為建立營養通道的重要管路，若重覆放置產生疼痛不適及因放置錯誤導致合併症發生，不僅使病況惡化有較高的風險，且費時協助醫療團隊重置、通報捷安報、進行案例討論，造成醫療人員壓力，更增加住院天數及醫療照護成本支出。

臨床常見病家表示「不會啦！我就在旁邊，一定不會拔掉管子啦！」，甚至明白表示「管子拔掉了，就由嘴巴吃吧！反正，嗆到已經不是第一次了」，對管路防護措施配合度不高，或抱怨護理人員衛教的方式不一樣而產生不信任感，故引發小組以降低鼻胃管自拔發生率為改善主題。

現況分析

一、鼻胃管自拔事件報告分析：

據本院病人安全事件通報之「捷安報」統計2016年度管路異常事件共31件，鼻胃管事件23件(佔66.2%)，其中自拔15件(65.2%)、咳出5件(21.7%)、阻塞3件(13.0%)。年齡以70歲以上佔92%(14/15)；意識混亂佔100%(15/15)；夜班發生率佔92%(14/15)；管路重置佔86.7%(13/15)；僅以宜拉膠固定佔100%(15/15)；使用約束替代性措施佔100%(15/15)；有照顧者佔100%(15/15)。

二、依「鼻胃管照護查核表」稽核護理人員鼻胃管安全照護完整率84.6%，以「有給予護理指導單」、「使用別針連接布膠固定於病人服」2項完整率最低。

三、訪談15名護師對預防管路自拔的困難共5項：衛教方式與內容不一致、無鼻胃管自拔高危險群判斷依據、選擇替代措施與使用時機不一致、保護性手套或腕約功能不佳、病家拒絕病人被約束或使用替代措施。

四、依「鼻胃管照護認知測試表」稽核病家鼻胃管照護認知正確率93.9%，以「可以自行解開替代性工具」正確率最低。

問題及導因確立

一、制度面：缺乏鼻胃管自拔高危險評估標準、缺乏預防鼻胃管自拔衛教準則。

二、人員面：護理指導方式不一致、使用約束或替代措施認知錯誤。

三、設備面：缺乏輔具管理機制。

目標確立

降低胸腔內科病房鼻胃管自拔發生率至少20%(<12件)。

解決辦法及執行過程

小組依決策矩陣擬定五項改善策略：

一、建立鼻胃管照護衛教標準

(一)以護理部各種語言版本之「鼻胃管留置護理注意事項衛教單」，執行衛教時應完成其中7項必要內容，並依個別性在衛教單張上畫重點提示。

(二)標竿其他病房單位使用「管路收納器」(圖一)，增進固定功能，並降低使用別針被扎傷的疑慮。

(三)經與病房負責醫師討論後，針對首次插管病人，於住院系統「團隊交班」中留言，並於床頭留言板註記「首次NG」，每日醫師團隊查房時，共同討論鼻胃管留置的必要性，以利盡早移除。

二、訂定鼻胃管自拔高危險群：意識不清、上肢肌力≧3分、有拔管經驗者，須立即提供防護措施，若病人躁動不安時，應請團隊介入，討論使藥物或執行約束的必要性。並善用床頭留言板交班「預防拔管」，醫護團隊於每次探視時，給予關懷與叮嚀，強化病人與照護者對預防拔管的認知。

三、舉辦鼻胃管照護工作坊(圖二)並制定「鼻胃管照護查檢表」(圖三)，於課後完成全員回覆示教。

四、建立稽核機制：以「鼻胃管照護查核表」定期稽核，完整率>90%。

五、建立輔具管理機制(圖四)，主管抽測成效。

結果評值

一、統計2017年4月至2018年3月胸腔內科病房鼻胃管自拔發生率下降46.6%(共8件)，達成專案目標，如圖五。

二、「鼻胃管照護查檢表」標準化，作為學習歷程評值依據。

三、附加效益：2017年10月1日至2018年3月31日共5名病人，即早移除鼻胃管且未再重置。

討論與結論

管路照護為病人安全與照護品質重要指標，是醫療團隊應重視且須共同解決的問題。落實管路照護、正確的技能及評估拔除鼻胃管時機，鼻胃管自拔是可預防的。藉工作坊進行以收集臨床鼻胃管照護需求，並經驗分享、促進知能與技能的獲得，且模擬困難照護的情境，鼓勵學員進行討論、達成問題解決，再將其傳承，實為重要收穫之一。

團隊合作順利推展『即早移除』管路的機制，未來將擴展至尿管與中心靜脈導管2項管路。