永康總院‧血液透析室 黃惠暄護理長

一、研究背景
　　任何管路滑脫事件發生後易造成病人傷害，甚至為極重度傷害或死亡，而透析管路的意外滑脫不但會造成病人血液的損失、引發血路的感染，也可能因為空氣栓塞或失血性休克對病人生命安全造成立即性的威脅，因此，如何促進管路照護的安全乃成為高流量高重要性的病人照顧面，值得醫護人員提高警覺，以維護病人安全。

二、研究方法：
　　本研究為描述、回溯性調查研究設計，以實際訪查方式進行資料收集，主要資料來源為南部某醫學中心血液透析室，收案時間為自2009年至2010年，非計劃性透析管路滑脫病人的病歷，及透析管路滑脫事件提報資料庫等，找出非計劃性滑脫個案3名。本研究將以個數與百分比呈現，進行造成管路滑脫的危險因子分析。

三、研究結果：
　　在3 件管路滑脫事件中病人「意識狀態」屬嗜睡1 例(33.3%)、意識混亂2 例(75%)；事件發生時病人的「約束狀態」，在「有約束」狀態1 人(25%)、「無約束」狀態2 人(75%)；「平日是否有人陪伴」，「有」陪伴者1 人(25%)、「無」陪伴者2 人(75%)；「服用鎮定劑情形」，「有」服用鎮定劑2 人(75%)、「無」服用鎮定劑1 人(25%)(表一)。管路滑脫「最常見發生時機」為「管路固定不當」時，其次在「翻身」與「病人躁動」時(表二)，而管路滑脫「發生原因」中，「與工作流程設計」比率最高(55.5%)，依序為「與病人生理及行為因素相關」(33.3%)、「與人員個人相關」(11.1%)。

四、結論：
　　由本研究發現可知，管路滑脫大多發生在，「處置照護：管路固定不當、紙膠鬆脫」時、其次為「病人意識混亂、無家屬陪伴」時，除了在進行護理照護處置、檢查、翻身時，醫護人員可以多加小心之外，醫護人員應了解透析滑脫的嚴重性，每班應確認管路位置適當性。對意識紊亂者應給予適當的止痛或鎮靜，減少因躁慮不安拉扯而造成滑脫，並適時約束。故建議：1.制定血液管路照護標準，妥當固定動、靜脈穿刺針。2.病人身上管路銜接部位應露出，以利觀察。3.規範病人於透析中活動之管路固定方式。4.建立透析機警報處理之作業流程。5.訂立交班作業流程。6.定期血液透析技術品管查核機制。研究限制為因本次納入分析個案數少，導致在外推至單位內管路滑脫問題有所限制，未來將納入更多的個案，並進行問題分析及改善。