高金盆主任、林敏嵐護理師、王俞蓉護理師、陳明惠護理師、李璧伊主治醫師
背景
在居家護理的個案常使用蒸氣吸入來使呼吸道的分泌物稀薄化，協助痰液清除以預防肺炎發生。但居家護理的病患或家屬使用各種不同的稀釋液做為蒸氣吸入劑，如蒸餾水、生理食鹽水及開水；與醫院使用之0.45%NaCl蒸氣吸入液劑不同，因此希望透過實證資料的收集，探討不同蒸氣吸入劑對肺疾病的老年人痰液稀薄化的治療成效。
方法
以實證方法進行文獻收集與評讀，使用Cochrance Library、PudMed、MEDLINE、CINAHL、CEPS、台灣期刊論文索引及全國博碩士論文資訊網等七個資料庫，鍵入關鍵字「steam inhalation」、「aerosol therapy」、「nebulizer」，共獲得261篇文獻，限制條件為2000~2010年、RCT、systamic review、meta analysis、成人，排除藥物吸入，取得8篇文獻，經篩選後採用7篇，進行詳細評讀。實施實證方法的過程詳見圖一。
| 臨床情境： 70歲林先生因為肺部疾病，虛弱而長期臥床，在居家常使用開水做為蒸氣吸入劑，使痰液稀薄化而促進痰液的清除，以預防肺炎發生。居家護理師家訪發現，林先生用的稀釋液與醫院使用的0.45%氯化鈉不同；於是與其他居家護理師討論究竟要用開水、生理食鹽水還是0.45%氯化鈉，同仁提出家訪發現家屬使用開水、生理食鹽水做蒸氣吸入溶液，與醫院使用0.45%NaCl做為蒸氣吸入液劑不同，到底該添加哪種液劑較能協助個案將痰液排出？ |
| 步驟一：提出PICO P: pulmonary disease I: Steam inhalation, Aerosol therapy, nebulizer and humidification C: Distill Water, Water, Normal Saline, 0.45% NaCl O: Sputum clearance |
| 步驟二：系統性搜尋文獻（鍵入步驟一的關鍵字與限制條件） 可用篇數：Cochrance Library 1篇、PudMed 0篇、MEDLINE 6篇、CINAHL 1篇、CEPS 0篇、台灣期刊論文索引0篇及全國博碩士論文資訊網0篇，經篩選及扣除重覆，總共評讀7篇。 |
| 步驟三：評讀文獻(詳閱表一) 1.溫泉水1篇：吸入37度無菌溫泉水，每天2次，持續2週，對呼吸道是有輕微的抗發炎的效果。 2.等張或4.5%高張鹽水1篇：出現多量的呼吸道黏液，可以吸入等張或4.5%高張鹽水，吸入15分鐘，持續一週，促進黏液的排出。 3.7%高張鹽水5篇：高張鹽水被當作支氣管擴張劑，噴霧狀的高張鹽水在短期可提高黏膜纖毛清除功能，可以改善呼吸道黏液的性質、刺激咳嗽、加速黏液的清除，並且增進肺功能。 |
| 步驟四：整合最佳證據並做臨床照護決策（詳閱結果） 使用高張的鹽水，可促進黏液的排出；若使用超音波噴霧加高張鹽水的使用，改善呼吸道黏液的性質較使用一般蒸氣吸入生理食鹽水有效，但不建議使用超過3個月。 |
圖一、執行實證過程
表一文獻結果整理表（依JBI Levels of Evidence）
| 作者/年代 | 個案數 | 研究設計 | 結果 | 等級 |
| Pellegrini et. al (2005) | 39位 | 單盲、隨機分配 治療組：無菌溫泉水 對照組：生理食鹽水 |
吸入無菌溫泉水後，痰液的嗜中性白血球較未使用前低（61.8 vs 64.3，p<.01），並且巨噬細胞的量比吸入前增加（37.6 vs 34.1， p<.01），且達統計顯著差異。吸入生理食鹽水者，痰液前後的比較是沒有顯著相關。 | II |
| Elkins, & Bye(2006) | 179位(5篇) | Meta-analysis | 吸入高張鹽水，可以改善呼吸道黏液的性質、刺激咳嗽、加速黏液的清除，病人在吸入7%的NaCl（每天4次），2星期後呼吸道黏液的清除與先前相比較是有顯著差異的（p< .05）。 | I |
| Elkins et. al (2006) | 164位 | 雙盲、隨機分配；實驗組7%NaCl；對照組：生理食鹽水。 | 高張鹽水組顯著減少肺疾病的重積狀態（相對減少56%，p= .02），而且顯著提高患者肺疾病的不重積的百分比（76%，對照組是62%, p= .03）。 | II |
| Daviskas et.al(2006) | 75(5篇) | Systemic review | 吸入7%的高張鹽水，每天4次，持續2週以上，在改善肺囊狀纖維化病人的肺功能和黏液清除是有顯著差異。此外，吸入7%的高張鹽水，每天2次，持續12個月以上，效果也是相同的。 | I |
| Cataldo et.al(2010) | 16位 | 實驗性設計（單盲）：每週兩次隨機吸入生理食鹽水或4.5%NaCl。 | 兩者在痰液中細胞計數沒有統計上的顯著差異，但在嗜酸性白血球（3.2 vs 3.5, Reproducibility Coefficients: 0.72）和嗜中性白血球（54.3 vs 50, reproducibility coefficients: 0.62），吸入高張鹽水的重複性係數是較高的。本文結論：中重度的氣喘病人，出現多量的呼吸道黏液，可以使用等張或高張的鹽水，促進黏液的排出。 | II |
| Loh et. al (2004) |
16位 | 類實驗設計，分為四組： （1）超音波噴霧治療時使用高張鹽水。 （2）超音波噴霧治療時使用等張鹽水。 （3）蒸氣吸入時使用高張鹽水。 （4）蒸氣吸入時使用等張鹽水。 |
使用超音波噴霧治療加高張鹽水者，痰液中細胞數量及細胞的生存能力較高，且有顯著差異，分別為p<.05及p<.001。重複測量四組在痰液細胞型態的差異，發現在巨噬細胞及嗜中性白血球是較高的，組間相關係數分別為r=0.65, 95%CI: 0.30-0.91；r=0.58, 95%CI: 0.22 - 0.89。如果需使用噴霧治療，建議使用超音波噴霧加高張鹽水效果較好，但需考量個案對高張鹽水的耐受性。 | III a |
| Wark, & McDonald (2009) |
442 (14篇) |
Meta-analysis | 發現高張鹽水的確比安慰劑能提高黏膜纖毛的清除功能。噴霧狀的高張鹽水在短期可改善黏膜纖毛清除功能，並且增進肺功能。治療三個月後，它在增進肺功能的療效比recombinant deoxyrib- onuclease差。 | I |
結果
無相關資料顯示可用開水、蒸餾水、低張鹽水作為蒸氣吸入劑稀釋液；臨床上經常使用生理食鹽水做為蒸氣吸入稀釋液，但文獻指出使用前後在呼吸道分泌物的清除率無統計上的顯著差異（Pellegrini et. al, 2005; Elkins et. al, 2006; Cataldo et.al, 2010）；使用高張鹽水可以改善呼吸道黏液的性質、刺激咳嗽、提升黏膜纖毛清除功能及加速黏液的清除促進，且達統計上之顯著差異（Cataldo et.al, 2010; Elkins, & Bye, 2006; Daviskas et.al, 2006; Loh et. al, 2004; Wark, & McDonald, 2009）。
討論與結論
蒸氣吸入經常被用來做呼吸道分泌物濃稠的霧化劑，協助呼吸道分泌物的清除；對居家護理的病患而言，若病患無力咳嗽且分泌物多，可以優先給予每天4次的7%NaCl噴霧治療，可以改善呼吸道黏液的性質、刺激病人咳嗽、提高黏膜纖毛的清除功能，加速黏液的清除。但須注意使用高張鹽水噴霧治療若超過3個月以上者，效果不佳，需要其他的藥物輔助，方能有效清除呼吸道的分泌物。