非術後計畫性移除氣管內管之病人使用高流量氧氣導管
比較常規氧療是否能降低重插管率？

前言

計畫性移除氣管內管後，臨床常使用氧療如氧氣鼻導管或卞德里式面罩矯正低血氧。但近年因醫療科技發展高流量氧氣鼻導管（high-flow nasal cannula, HFNC）的使用率增加，其優點為提供穩定的FiO2及低程度持續氣道正壓、減少呼吸做功。且藉由提供吸入的氣體經加熱和濕化，提高舒適度並可能減少氣道炎症（Parke et al., 2013）。在Maggiore et al.（2014）建議計劃移除氣管內管後，使用HFNC能降低病人的再插管率，但對於HFNC是否也能預防拔管後呼吸衰竭，臨床上應用仍屬少見。故藉由搜尋實證文獻過程，探討醫療移除氣管內管病人使用高流量氧氣鼻導管相較常規氧療下，能否降低重新置入氣管內管機率。

方法

此問題類型屬「預防類型問題」，根據P：Extubation（非術後計畫性移除氣管內管之病人）、I：High Flow Nasal Cannula（高流量氧氣鼻導管）、C：Conventional Oxygen Therapy（常規氧療）、O：Reintubation（重新插管率）形成PICO。依循布林邏輯再將關鍵字與同義字進行聯集與交集，搜尋PubMed、CINAHL/ MEDLINE、Cochrane Library及華藝線上圖書館等中英文資料庫。設定條件為中英文，篩選文獻類型設定為 Meta-analysis、Systemic review（SR）、Randomized controlled trial（RCT）。共搜尋到41篇文獻，再排除重複文獻、與PICO設定不符、研究設計或措施不符共37篇，最後納入4篇RCT評讀。

文獻的品質評讀

評讀工具使用（CASP）2020年版「Randomized Controlled Trial Checklist」，以Oxford CEBM 2011證據等級表進行證據等級判斷。若兩位研究人員之評析結果有差異時，由第三位人員擔任審查者評析。綜整4篇RCT文獻如下：

一、Cho et al.（2020）研究結果

計畫性移除氣管內管72小時重新置入氣管內管發生率低（實驗組僅3人（9.7％），對照組1人（3.4％）），P=0.613在統計學上無顯著差異；此外，在ICU天數、住院天數、ICU死亡率及住院死亡率皆無顯著差異，推測可能為樣本數過少（60人），故此研究精確性較差。

二、Hernández et al.（2016）研究結果

計畫性移除氣管內管72小時內重新置入氣管內管率為實驗組13人（4.9％），對照組32人（12.2％），P=0.004，在統計學上具有顯著差異，其ARR值為0.073，即13名病人中有1名使用HFNC的病人相比Conventional Oxygen Therapy（COT）能預防重新插管；然而在拔管後死亡率、ICU住院天數、敗血症、呼吸道感染率，皆無顯著差異。

三、Matsuda et al.（2020）研究結果

計畫性移除氣管內管48小時內即7天內重新置入氣管內管率為p＞0.99及p=0.69，在統計學上均無顯著差異。而在拔管後24小時和48小時的P/F ratio中，實驗組明顯高於對照組。且在統計學上有顯著差異（24小時：270 mm Hg對比220 mm Hg，P =0.045；48小时：329 mm Hg對比243 mm Hg，P =0.048），其餘結果（ICU住院日、拔管後七天內氧療使用時間）在統計學上皆無顯著差異。推測案樣本數較小（69人），統計數字差異性大，無法做出精確性較高的研究。

四、Maggiore et al.（2014）研究結果

在計畫性移除氣管內管48小時內需重新置入氣管內管率實驗組2人（3.8％），對照組11人（21.2％）， p=0.005 統計學上有顯著性差異。另外，兩組拔管後48小時內P/F ratio對比下，HFNC組均明顯高於對照組，且在統計學上具有顯著差，24小時：（287.2±74.3 mm Hg vs.247.4±80.6 mm Hg；p=0.03）；36小時：（97.5±29.2 mm Hg vs.85.4±16.3 mm Hg；p=0.04）；48小時（48小时的平均35.1±8％ vs.39.3±9.1％；p=0.014）。而SaO2、PaCO2、RR，實驗組均優於對照組，其中PaCO2在拔管後3小時後低於對照組，具有統計學上有顯著差異（32.3±7.1 mm Hg對比36.2±11 mm Hg；p=0.04）。

綜上所述，得知2篇RCT文獻皆指出重症病人使用HFNC對重插管率有顯著差異，而在Cho et al.（2020）及Matsuda et al.（2020）研究中無顯著差異。推測因樣本數少無法明顯看出有無顯著差異。文獻的研究對象並非均以亞洲人種為主，同時人口學特徵及病史與多數目前加護病房常見疾病相似，疾病診斷條件不因為地域而有差異，在樣本數量較充足的兩篇文獻：Hernández et al.（2016）以及Maggiore et al.（2014）（分別為527人及105人）中，皆顯示HFNC予COT相比，能減少拔管計畫性移除氣管內管後降低重置氣管內管機率；同時在Matsuda et al.（2020）及Maggiore et al.（2014）支持使用HFNC可有效增加拔管後48小時之P/F ratio；評讀上述RCT後發現HFNC與COT之比較須有更大量樣本數據較能看出有無顯著差異，另外建議研究中可提及拔管前Weaning profile（RSBI、MIP、MEP、CUFF LEAK），因此數值也可能會影響到移除氣管內管後需再重置氣管內管之可能性。

討論與結論

4篇RCT文獻評讀探討醫療移除氣管內管後，使用HFNC重症病人對於能否降低再次重置氣管內管機率，發現在收案人數較足夠的兩篇文獻顯示可降低再次重置氣管內管機率。另外兩篇收案人數較少的文獻則無顯著差異，故仍需要更大量的數據研究來支持佐證。然而，在有監測P/F ratio的兩篇評讀文獻中，皆顯示使用HFNC可明顯增加病人P/F ratio數值，在與常規氧療相比下，HFNC可能會幫助病人的通氣程度。

建議

比較台灣健保目前使用HFNC（1937元／日）、NIV（900元／日）、COT（360元／日），雖使HFNC費用高於其他氧療方式。但目前HFNC並未被規範為非侵入性呼吸器裝置，依據此篇實證結果，移除氣管內管後使用HFNC相比COT下，可能增加病人通氣程度。故建議倘若預期病人為高風險拔管後重新置入氣管內管族群，同時受到健保「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」限制下無法使用NIV或病人狀況（如躁動、顏面損傷等）不適合使用NIV時，可嘗試使用HFNC增加病人通氣程度，以防呼吸衰竭。

參考文獻

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• Hernández, G., Vaquero, C., González, P., Subira, C., Frutos-Vivar, F., Rialp, G.,Laborda, C., Colinas, L., Cuena, R., & Fernández, R. （2016）. Effect of Postextubation High-Flow Nasal Cannula vs Conventional Oxygen Therapy on Reintubation in Low-Risk Patients: A Randomized Clinical Trial . JAMA, 315（13）, 1354–1361. https://doi.org/10.1001/jama.2016.2711
• Maggiore, S. M., Idone, F. A., Vaschetto, R., Festa, R., Cataldo, A., Antonicelli, F., Montini, L., De Gaetano, A., Navalesi, P., & Antonelli, M.(2014). Nasal high-flow versus Venturi mask oxygen therapy after extubation. Effects on oxygenation, comfort, and clinical outcome. American journal of respiratory and critical care medicine, 190（3）, 282–288 . https://doi.org/10.1164/rccm.201402-0364OC
• Matsuda, W., Hagiwara, A., Uemura, T., Sato, T., Kobayashi, K., Sasaki, R., Okamoto, T., & Kimura, A. （2020）. High-Flow Nasal Cannula May Not Reduce the Re-Intubation Rate Compared With a Large-Volume Nebulization-Based Humidifier. Respiratory care, 65（5）, 610–617. https://doi.org/10.4187/respcare.07095
• Parke, R. L., & McGuinness, S. P. （2013）. Pressures delivered by nasal high flow oxygen during all phases of the respiratory cycle.  Respiratory care, 58（10）, 1621–1624. https://doi.org/10.4187/respcare.02358