一位腦動靜脈畸形併腦出血術後
青少年脫離呼吸器之護理經驗

前言

依衛福部統計處（2020）腦血管疾病為十大死因第四名。腦動靜脈血管畸形屬罕見的先天性腦血管疾病，好發年輕成年人，最初症狀為頭痛和癲癇，約50%的病人會因異常血管破裂導致顱內出血，而高達40 %的病人在顱內出血後一年內會長期失能或死亡，使生活產生嚴重的負面影響（Prado et al., 2019）。

個案為因腦動靜脈血管畸形破裂出血行腦部手術的18歲青少年，因困難脫離呼吸器，由加護病房轉至亞急性呼吸照護病房行呼吸器脫離訓練，而腦傷導致的呼吸肌無力進而增加吸器脫離之困難度，故在團隊的評估及建議下行氣切來執行脫離訓練；在照護過程中發現個案因困難脫離呼吸器、四肢無力、日常生活需仰賴他人協助、無法回復過往生活及拖累父母等因素而產生焦慮，故予提供個別性呼吸訓練、心肺復健計畫、正向鼓勵並在家庭成員支持下，引導表達心理感受進而降低焦慮，以達可提升脫離呼吸器的成功率並盡早回歸家庭及校園生活。

文獻查證

一、腦動靜脈血管畸形之概述

於胚胎發展過程中，腦血管異常連接，動脈血流不經微血管而直接分流至靜脈，因靜脈血管壁較薄，易造成血管膨脹、擴張，最終形成動靜脈血管畸形，大多數無家族史，無症狀；但隨著動靜脈血管畸形變大，壓迫局部神經則會引起頭痛、視野缺損、局部性神經受損、癲癇、半身癱瘓等症狀，若破裂則導致顱內出血。臨床由血管攝影、電腦斷層攝影、核磁共振影像等方式來確診，治療方式包括：手術切除、經血管內栓塞術、立體定位放射手術或其組合（Prado et al., 2019）。

二、困難脫離呼吸器病人醫療處置

呼吸衰竭病人使用呼吸器是維持生命的支持治療，但長期使用呼吸器會增加肺炎、氣管損傷與呼吸肌退化等風險，導致困難脫離呼吸器、延長住院天數及增加死亡率（Fadila et al., 2020）。長期呼吸器依賴的病人，執行氣切手術能促進口腔衛生、肺部清潔、增加由口進食、恢復發聲的機會及增加脫離呼吸器之機率，進而提升舒適度（Freeman, 2017）。但氣切手術可能會刺激呼吸道內膜，使細胞內膜過度分泌痰液，而由於氣切管長度短，容易使痰液排出，在配合抽痰處置下，則可降低呼吸道阻塞的風險（Biancaniello et al., 2018）。

三、身體活動功能障礙之護理

腦出血會使細胞缺氧甚至壞死，造成神經功能受損而出現四肢無力、偏癱或攣縮並造成日常生活受影響，故早期介入肢體復健，能使肌肉力量恢復最大功能，以維持關節活動與肌力，提供措施如：每兩小時翻身，維持關節正確位置及肢體正常擺位、輔具使用，如：四肢副木、握力球及站立機，預防肢體僵硬、攣縮、運用按摩放鬆及舒緩肌肉張力及每日協助全關節被動運動。（田家芬、游佳瑋，2017；韓德生等，2016）。

四、焦慮之護理

當個體意識或潛意識存有不確定感及內心莫名害怕，產生一種複雜情緒且主觀的負面狀態，造成心跳加快、血壓上升，嚴重時會產生恐慌及瞻望，應予：

（一）建立信任感。

（二）鼓勵表達，予傾聽並同理，提供正向支持。

（三）建立隱密環境，維護尊嚴，提升安全感及降低防衛。

（四）充足資訊：執行醫療行為及解釋病情時，提供完整資訊，建立正確認知，降低恐懼與焦慮。

（五）音樂治療：音樂能緩解焦慮，可讓病人選擇喜歡的音樂種類。

（六）藉由深呼吸、按摩、閱讀，以轉移注意力。

（七）鼓勵家屬多陪伴，強化家庭支持。

（八）貝克焦慮量表，可評估焦慮程度，適時評估焦慮程度並即時處置，能降低焦慮所帶來的影響（林琇玲、林冠語，2016；張于娟、陳玉如，2017）。

護理措施

一、呼吸道清除功能失效／分泌物滯留及呼吸肌無力有關

每日與醫師及呼吸治療師討論脫離呼吸器訓練計畫，將床頭搖高至30-45度，以利換氣及讓肺部完全擴張，促使痰液咳出。由物理治療師協助並指導個案執行心肺復健並依個案的耐受性，在腹部負重0.5-1公斤的沙袋，早上及下午各1次，每次約15-25分鐘，提升腹式呼吸的強度。

二、身體活動功能障礙／與術後肌力有關

協助翻身，維持關節及肢體正常擺位，避免關節攣縮。予四肢副木及雙手握力球使用，可預防肢體僵硬、攣縮。當個案執行活動有進步時，給予口頭鼓勵、稱讚，以增加自信心。

三、焦慮／與病情有關之治療

鼓勵個案筆談內心感受或疑問，以同理並傾聽其感受，以平靜、穩定的語氣，簡單易懂的方式，回答其所提出的問題，並提供心理支持。在執行醫療處置、護理措施及解釋病情進展時，提供個案充分相關的資訊及資源，以降低其不確定感與焦慮，增加安全感。鼓勵個案及家屬共同參與各項照護計畫，並請家屬攜帶個案熟悉的物品。教導個案深呼吸、按摩、閱讀、冥想，以轉移注意力，來減緩焦慮。鼓勵家屬引導個案說出擔心的事情，予正向鼓勵、關懷、關心，以增加家庭支持系統。

結論

正值青春年華的少年因腦動靜脈血管畸形破裂出血，對其本身及家庭而言皆是相當大的衝擊，如何依過去照護經驗提供個別性照護計畫及措施著實是一大挑戰。在照護上應了解個案及及家庭需求，治療期間依循呼吸訓練計畫、執行心肺復健，陪伴個案傾聽心聲、瞭解需求，建立良好護病關係，加上家屬陪伴、滿足心理支持及寄託，使得到良好的照護。

參考文獻

• 田家芬、游佳瑋（2017）．一位早產兒母親併發腦動脈瘤破裂再加護病房早期復健之護理經驗．馬偕護理雜誌，12（1），48-58。http://dx.doi.org/10.29415/JMKN.201801_12(1).0004
• 林琇玲、林冠語（2016）．合併成功案例之多媒體衛教光碟介入對首次接受脊椎手術病人術前焦慮之成效．嘉基護理，16（1），1-13。http:// doi:10.29936/DMFCCHJN
• 張于娟、陳玉茹（2017）．以護理人員為主導的實證照護措施於呼吸器脫離之運用．台灣醫學，21（2），208-217。
• 衛生福利部統計處（2020，8月13日）．109年死因統計結果分析。https://dep.mohw.gov.tw/DOS/lp-5069-113-xCat-y109.html
• 韓德生、林家瑋、盧璐、蕭名彥、吳爵宏、梁蕙雯、張凱閔、潘信良、王亭貴、張權維（2016）．臺灣腦中風復健治療指引．台灣復健醫學雜誌，44（1），1-9。
• Biancaniello, C., Farquhar, D.R., Hackman, T.G., & Masood, M.M.(2018). Association of Standardized Tracheostomy Care Protocol Implemen-tation and Reinforcement With the Prevention of Life - Threatening Respiratory Events. JAMA Otolaryngol Head Neckurg. 144(6), 527- 532. https://doi:10.1001/jamaoto.2018.0484
• Fadila, M., Rajasurya, V., & Regunath., H. (2020). Ventilator Weaning.StatPearls.Treasure Island.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/286-13464/
• Freeman, B. D. (2017). Tracheostomy Update : When and How. Critical Care Clinics, 33(2), 311-322.https://doi:10.1016/j.ccc.2016.12.0
• Prado, L. B. D., Han. C., Oh. S. P., & Su. H. (2019). Recent Advances in Basic Research for Brain Arteriovenous Malformation. Int J Mol Sci. 20 (21). 5324. https://doi: 10.3390/ijms20215324.