降低腦中風病人嗆食率專案

壹、前言

55％以上腦中風病人會出現吞嚥障礙之症狀(戴等，2018)，其中25%吞嚥障礙的腦中風病人可由口進食軟質食物，但進食液體時則容易發生嗆咳，因而引發吸入性肺炎等合併症(黃等，2018)。根據統計，吸入性肺炎為腦中風死亡原因之一，死亡率高達46％(莊、陳、梁、林，2017)，故醫護人員應盡早確認病人吞嚥障礙程度，並提供個別性進食技巧指導，以降低腦中風吞嚥障礙病人之嗆咳率，進一步避免吸入性肺炎發生之合併症(莊、湯、羅、林、廖，2018)。統計2019年1月腦中風合併吞嚥障礙病人進食液體食物時出現嗆咳情形為71％(5/7)，故引發進行本專案之動機。在介入相關措施後腦中風病人嗆咳率由71％降至35%。

貳、現況分析

一、查檢嗆咳異常事件，60％(3/5)嗆咳頻率為2分、進食技巧不合宜、偶而使用液體增稠劑；20％(1/5)嗆咳情形為3分、進食技巧不合宜且未正確使用液體增稠劑；20%(1/5)嗆咳頻率高達4分，進食技巧不合宜且未使用液體增稠劑。

二、實地查核病人「吞嚥篩檢與進食指導過程」完整性為45%(63/140)，如表1；「吞嚥評估與進食指導之護理記錄」完整性為36%(36/100)，如表2；於過程中亦發現護理人員僅以口頭衛教病人，查檢院方衛教網，發現現有衛教單內容太繁瑣，且非針對腦中風病人設計。

三、對18位護理人員進行「吞嚥評估與進食技巧認知測試」正確性為46%(124/270)，如表3；並以開放式問卷訪談18位護理人員，內容為吞嚥評估與進食技巧等相關問題，67％(12/18)護理人員表示自己依照臨床教師的個人經驗或學姐口頭傳授的認知來進行評估與指導；33％(6/18)護理人員表示自己憑著過去曾經接受過相關課程得來的印象進行評估與指導；查詢參與過單位舉辦之腦中風吞嚥訓練課程人員僅有67％(12/18)。

參、問題確立

(一)護理人員吞嚥評估與進食指導作法不一致；(二)護理人員知能不足；(三)護理指導工具不符使用；(四)護理記錄不完整且未列入交班；(五)缺乏在職教育。

肆、文獻查證

一、吞嚥障礙定義：(一)病人出現吞嚥困難徵象與症狀；(二)吞嚥過程中出現嗆咳情形；(三)有可能吸入食物之危險性(戴等，2018)。嗆咳頻率：從來沒有為0分，一週1-2次為1分，一週內3次以上為2分，每天發生為3分，每次皆發生為4分(戴等，2018)。

二、嗆咳率高之相關因素：(一)護理人員吞嚥相關認知與技巧不足，無法正確執行完整的吞嚥評估與吞嚥技巧指導；(二)缺乏吞嚥相關衛教工具，無法提供病人與家屬參考；(三)缺乏吞嚥功能評估作業流程。

三、嗆咳率高之改善對策：(一)制定吞嚥評估流程、製作吞嚥與進食技巧指導等衛教工具；(二)舉辦相關教育課程與技巧訓練(莊等，2017；黃等，2018)。

伍、解決辦法

一、舉辦教育訓練與建置線上學習：5/10 08:00-09:00與5/12 16:30-17:30於討論室舉辦「吞嚥障礙與進食技巧之照護」課程二場，由語言治療組長擔任講師；課程中以Webcam視訊攝影機，將上課過程錄製成MP4影音檔，上傳至Moodle教學平台，提供人員線上學習。

二、制定吞嚥評估與進食指導流程：(1)採坐姿與下巴下壓姿勢：減緩食團通過食道速度，防止食物進入氣管，提升吞嚥能力(2)提升食物黏稠度：提供剁碎餐食或軟質飲食、攝取液體時加入增稠劑使液體的黏稠度為花蜜狀，以利吞嚥，並教導其調配方法(3)杯餵方式：避免使用吸管，須以小湯匙或杯子進食(4)確認無食物殘留或嗆咳情形：說”ㄚ”，觀察是否有痰水聲。

三、建立交班機制：交班者須於護理記錄中呈現吞嚥評估與進食指導情形、護理計畫設定「嗆咳高危險群」之健康問題，交班系統之愛的叮嚀中註明吞嚥評估結果、進食指導、嗆咳頻率等情形。接班者於交接班時，須點選「愛的叮嚀」，並連結「護理記錄」、「護理計畫」，查看相關紀錄。

四、設定「吞嚥評估與進食指導記錄」巨集：將「吞嚥評估與進食指導記錄」巨集建立於「護理記錄」與「護理計畫」，內容為嗆咳頻率、衛教內容、使用何種用具、下巴下壓技巧與增稠劑使用正確性、提供何種餐食與進食狀況。

五、製作吞嚥障礙病人之進食技巧衛教單與標準化衛教模式。

陸、結果評值

2019年7月1日至9月30日腦中風吞嚥障礙病人嗆咳率由71 %(5/7)下降至11%(4/38)，達目標。效果維持於2019年10月1日至2020年3月31日腦中風吞嚥障礙病人嗆咳率為6％(5/81)。

柒、結論與討論

本專案主要為運用簡單且不具侵入性的下巴下壓進食技巧來降低腦中風病人嗆咳率，且效果維持迄今；其附加價值為統計2019年7月1日至2020年3月31日腦中風合併吞嚥障礙病人吸入性肺炎發生率為0%(0/60)，且提升護理人員吞嚥評估與進食技巧認知正確性由46%(124/270)提升至93%(249/270)；本專案結合教育委員會、神經內科、專科護理師、語言治療師等跨團隊合作各部門的支援與協助，使專案順利達成目的，建議將吞嚥評估與進食技巧之照護模式平行推廣至其他院區之神內外病房，以提升腦中風團隊人員之照護能力，進一步降低嗆咳率與吸入性肺炎發生率，維護病人安全。

捌、參考文獻

• 黃婷、張瑛瑛、廖若伶、黃春佈、廖月鳳、施美伶(2018)．提升腦中風病人執行吞嚥訓練自我練習完整率．榮總護理，35(3)，314-321。
• 莊情惠、陳柏成、梁秋萍、林淞坊(2017)．以實證護理提升護理人員執行腦中風病人吞嚥評估之精確度．長庚護理，28(3)，426-438。
• 莊雅文、湯雅筑、羅宇婷、林恩如、廖惠娟(2018)．提升腦中風病房護理人員執行吞嚥功能評估正確率之專案改善．.嘉基護理，18(2)，32 – 42。
• 戴秀好、梁穎、蕭世美、蔡容容、許秀娟、邱然偉(2018)．運用下巴下壓技巧改善腦中風病人吞嚥困難之成效探討．北市醫學雜誌，5(2)，70-80。