傳承與深耕-護理師OSCE考官培訓工作坊

教育的核心是教學，教與學相輔相成，在教師傳遞知識、技能、情意與態度的過程中持續傳道、授業、解惑，並擴展學生多面向視角(perspective)，因此，教學應是多元化的推展，不管是敘述性、規範性、意圖性、科學性或是其他教學面向之歸類，最終目的仍舊是希望促進學習者在學習過程應達成的學習目標與意義，而非為了考試而教學。在教學、學習與評估(評量)的金三角中，評量的方式依據教學目標與學習者的學習目的而有所對應與設計，因此如何評量學習成效與教學效益將回推於教學評量的適當性，教學評量是教學過程中最後步驟，而非教學的終點，是在反覆修正教學內容、技巧中提供實質回饋，讓學習者學以致用，發揮教學最大效益。在護理教育中，如何讓新進人員在急劇壓力的醫療環境中儘速歸隊上線工作，或是在緊湊繁忙的照護工作中，依舊如期完成各層級之進階訓練(N-N4)，達到教學的效益與目的，都是臨床教師面臨的重要挑戰，此外，面對消費者對自我權益的重視，以及普及便民的健保體制，在媒體誇大的訴求與品質安全把關的各面向中，醫護教育也必須在這個多變滾動的醫療照護中創新與變革。

以護理人員進階為例，各層級之學習歷程，明確規範專科與共通之學習課程，並以報告撰寫、知識評估-紙筆測驗(Multiple-Choice Questions, MCQ)、迷你臨床演練評量(Mini-Clinical Evaluation Exercise, Mini-CEX)、客觀結構式臨床測驗(Objective Structured Clinical Examination, OSCE)、直接觀察臨床技術測驗(Direct Observation of Procedural Skills, DOPS)、模擬(Simulation)、臨床案例評估-案例討論(Case Based Discussion)、口試等方式進行學習成效評量，其中客觀結構式臨床技能測驗並不是一個新鮮的評量方式，卻是一個運用情境模擬設計、套用臨床狀況，增加臨場感，進而降低直接面對病人壓力的評量模式，當有計畫地將複雜、重要與需要跨領域團隊照護的臨床情境實際運用於教學訓練過程，以學習者為中心的教育設計才能達到真正的推己及人。

護理部研究發展委員會於2018年為了將OSCE培訓教育更有計畫性的推展，則由江惠英副部長領軍，在柯雅婷督導與資深的OSCE護理考官，一同規劃OSCE的教育課程，分別於2018年12月、2019年1月與2019年12月接續舉辦護理師OSCE考官進階培訓工作坊，讓各職類臨床教師可以溫故知新之外，也可以從中培育新血，每一場訓練中都扎實將OSCE教案的精神融入，包括教案書寫技巧與發展能力、考官共識培訓與教案之信效度檢測等，都是一步一腳印的學習。

2019年12月06日一整天的OSCE考官進階培訓工作坊中，國立臺中科技大學護理系陳夏蓮教授分享『OSCE 基本概念及教案撰寫執行經驗』，我感受到陳夏蓮教授在教學過程的快樂與自豪，一段「OSCE的精髓在如何教，而不是如何考」點出教學真正的意涵，強調以核心為導向的教育(Outcomes-Based Education, OBE)，重視以學習者為中心、清晰與極具靈活與彈性的教學思維，在擬真實的情境中讓個人的表現可以被觀察，過程透明清楚，受測驗學員可以得到相同訊息，是公平、客觀、標準、一致與客觀的雙向回饋，並提及教學評量的方式可分為形成性評量(Formative assessment)與總結性評量(Summative assessment)，前者主要評估學習需求，指引回饋，多用於教育訓練進行期間舉行，例如：mini-CEX，而後者可用於升等、執照考試時，多於教育訓練結束時，例如：專科醫師考試，而OSCE則為總結性評量(Summative assessment)。

在『OSCE考題信度與效度評估』是由奇美醫學中心加護醫學部葉子洪醫師進行教授，以簡單又極具條理地方式，讓困難的研究統計解釋，變得淺顯易懂，從信、效度的差異，逐一說明何謂複本信度(Alternative-form reliability)、評分者間的信度(Inter-rater reliability)、再測信度(Test-retest reliability)與內部一致性(Internal consistency)、效標關聯效度(Criterion related validity)、建構效度(Construct validity)、表面效度(Face validity)、內容效度(Content validity)等，我相信這樣簡易的說明都比文謅謅的倡議來得平易近人，更讓我們深信具有完整信效度的OSCE考題，都要從擬定與持續修正教案中施行，不管是「訂定評分目的與面向」或是接續「評分表內容效度」、「訂定及格標準」、「實際試考與錄影」與「信效度測試」等，亦是相當耗費腦力的，並提及當發現鑑別度差距越來越少時，就要反思是否是學員程度提升，進而需要修正教案的測驗題目，這也是需要具備極高的敏感度，進而檢視修正教案內容。國立成功大學醫學院醫學系家庭醫學科/附設醫院高齡醫學部盧豐華主任蒞臨本院，在課堂中講述著過往在『OSCE標準化病人角色與常見問題』，經驗分享中標準化病人運用與角色，詳細說明其背景與應具備資格，分享的過程中無不讓人讚嘆標準化病人的臨床演技，當分享著實際OSCE考場的實際演出問題的緊急處置，也都考驗著OSCE考官的反應，相信都是OSCE考官參與此項任務時應有的應變能力。

奇美藥劑部李美娟藥師針對『OSCE考官評分要素』以精美、簡要的簡報，搭配絕無冷場的舉例，分享著如何進行OSCE考官評分，從教案架構、評分表原則、如何製作查檢表與評分表，包括評分表的評分尺標與操作型定義，並以生活實例(泡奶茶)引發學員思考，在泡奶茶的連續動作中，設計合乎邏輯且能檢測出學習成效的評分表，都是OSCE教案設計中很重要的環節；在及格標準的設定包括設定及格標百分比，以「相對值法」設定及格標百分比或是比較族群法，或是以「絕對值法」設定判斷法、實作法與絕對數值法等進行說明，比較其差異與優劣；而在考官評分訓練步驟中，應排除偏差成見、考量學生程度、避免過度寬鬆或嚴苛減少個人誤差，此外詳讀評分表、了解明確給分定義與考官評分的共識都是讀懂評分表的重要要素，並指出想像考生表演與熟悉扮演角色也都是考官評分訓練步驟需要特別注意的重點。當天課程中印象最深刻的一段話是柯雅婷督導在講述『OSCE考官角色注意事項及考場突發狀況處理』的主題中，提及「把責任放在一個人身上，並讓他知道你相信他，通常能為一個人帶來莫大的幫助(Few things can help an individual more than to place responsibility on him, and to let him know that you trust him)」(引自教育家:布克‧華頓)，我想這是柯雅婷督導以自身參加國家技能競賽擔任裁判與實務推動護理師OSCE考官培訓的經驗，在奇美醫院護理部積極推動OSCE藍圖的共同企盼中，最能呼應教與學之間的一段話，不僅鼓舞與激勵人心，也讓身為護理師OSCE考官知道自己是被值得信任交付，也將願意傾盡所學傳承；課堂中以實例分享的方式將考官責任(包括認知進行OSCE目的、參與考前共識會議、了解流程、維持考試品質、觀察考生與標準病人的表現、考生與標準病人的回饋、參與考題開發與考官任務)、OSCE考試過程相關注意事項與突發狀況之處理等過程，鉅細靡遺的與大家說明，生動精彩且不吝分享地的精神都是新進護理師OSCE考官需要效仿與學習的，也期待自己在未來的某一天也能夠成為這樣身體力行的楷模。

2019年12月13日半天課程，繼續以「留置靜脈留置針」與「Pig-tail管路換藥」之OSCE教案影片進行評分實作時，資深的護理OSCE教官引導學員們腦力激盪，在評分過程中的一致與否，讓每個學員都有表述的機會，並適當的釐清問題，並指出技術評核的盲點與OSCE的限制，以及如何突破這些限制，每一個互動都讓大家卯足勁的學習與參與，沒有最好的教案，也沒有最完美的教學與評量，而是如何在教與學的過程中，不斷的轉化與突破，在每一次的與時俱進中再求創新與變革。很榮幸的我可以在這個資源豐富的教學天地中盡情奔跑與學習，不管是實務面的操作或是概念性定義的說明，都在這樣的培訓過程中完整的收受著，相信護理部研究發展委員會對於OSCE培訓計畫藍圖，秉持著傳承與深耕的硬頸精神，讓OSCE持續發揚光大，謝謝每一位貢獻所學的學者，讓初生之犢不畏虎的我們勇往前進。可以成為奇美醫院護理部培訓的護理OSCE教官是一件值得驕傲的事，謝謝這個願意育苗、栽培與一路支持陪伴的大家庭，彼此互相鼓勵與提攜，讓幼苗茁壯成長，學習與教育都是享受生活，樂在學習中才能享有快活人生。最後，謝謝護理部研發委員會所有幕前幕後的工作人員與資深護理OSCE考官們，共同策劃極具意義的OSCE考官培訓工作坊，讓我們更清楚教學不再只是僵化與制式的互動，而是更多元與創新的設計。