102年RCA訓練活動花絮
RCA（根本原因分析）的目的是為推廣病人安全的概念，讓人員從錯誤事件中，運用RCA手法找出真正的問題導因，進而擬定改善對策防止錯誤事件發生。藉由單位RCA種子訓練，可提升單位對異常事件的分析能力，確保病人安全與照護品質。委員會針對RCA訓練活動雖已進行多次，但年度調查各單位對品管在職訓練之需求時，發現RCA的運用需求性仍高，故再次舉辦RCA在職訓練，協助人員於異常事件中找出真正的原因，預防錯誤事件再發生。
馬淑清副主任開場
蕭素秋督導說明
江惠英主任授課
活動經由單位主管篩選出種子，委員會事前將成員分組並安排輔導員，當日活動首先由馬淑清副主任引言開啟序幕，委員會主席蕭素秋督導活動說明，接著由柳營江惠英主任進行RCA課程課堂授課，觀念澄清後再分組進行小組案例討論。委員會提供臨床實際發生案例三例，每2~3小組探討相同之案例，共分為七組每組6~8人，由輔導員李怡珍護理長、郭惠婷護理長、王貴靜副護理長、鄭淑華副護理長、吳貞鋆高師、李淑瑛護理師及馮月香護理師，帶領各小組運用RCA手法逐一討論，再將討論結果進行報告。
各小組運用有限的時間進行腦力激盪，熱烈討論著問題所在，先是近端原因就讓花費大家不少時間，「為什麼？為什麼…」，討論中有人陷入沈思、有人滔滔不絕，抽絲剝繭為找出真正問題、真正原因，眼見討論時間將至各小組執著找出根本原因，甚至時間到了仍棄而不捨討論，抓住最後每一分、每一秒。
各組討論
短短的時間需分析問題所在提出改善，可見單位種子有備而來，因時間限制委員會先徵求小組報告意願，大家都因未進入改善措施階段，故以抽籤方式，每一案例僅由抽出一小組進行報告，再由各小組及輔導員進行分析討論及建議。
學員報告
輔導員回饋
討論
回饋
一個上午結束了RCA的訓練，學員們意猶未盡，紛紛提出下次討論時間可以更多一些，相信可以有更多不同的思維及建議。此次感謝幕後辛苦的輔導員，從課室授課、小組討論至報告，帶著小組成員學習及成長，當然更希望此次活動種子們能將此方式帶回單位運作，當異常事件發生時能運用分析及處理，協助問題澄清及改善。
輔導員
輔導員＆工作人員