護理品質委員會 郭惠婷護理長、陳珮緹副護理長主筆

　　用藥安全與病人照護品質及照護安全具有重要關聯，減少發生給藥錯誤，增加病人用藥安全已是全球性重要議題。財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（簡稱醫策會；TaiwanJoint Commission on Hospital Accreditation, TJCHA）於2004年~2012年病人安全年度工作目標中，「提升用藥安全」皆列為首要目標；然而，給藥過程複雜且涉及不同醫事專業層面，從醫師開立處方、藥師調劑藥物，最終由護理師協助病人服藥，任何一個環節出錯都可能造成用藥錯誤；然而，位居用藥過程最後一線的護理師，長久以來均擔任用藥安全最後把關的關鍵角色。

　　由於給藥錯誤是最常見的醫療疏失，因此護理品質委員會規劃『給藥異常事件模擬案例學習營』的活動，期望經由輔導員的帶領，學員能學會運用RCA的概念，從護理單位共通的給藥異常事件中找出真正導因，並擬定對策以防止錯誤事件再發生，同時透過學習營的活動，能將給藥異常事件改善方案分享至各護理單位，期望護理師能於臨床照護過程，杜絕發生相同異常事件，進而增進病人安全與照護品質。

　　此次活動由每個護理單位推派1位異常事件負責人(種籽)參加，並由委員會分配小組成員，每組組員6-7人，在學習營發表會前即提供給藥異常事件模擬情境，每組由護理品質委員會2位委員擔任輔導員，提供小組成員諮詢，每個小組於發表會前就開始卯足全力，密集召開3~5次會議進行討論，完成了報告書面資料與確認發表形式。 7月20日當天在李怡珍護理長的串場主持下揭開序幕，由護理品質委員會主席李美慧督導及李歡芳督導擔任評審，各組歷經了1個月以來的團隊合作，果然發揮了極佳的默契，不僅運用了漫畫、演戲形式將模擬劇情視覺化，講台上主講者們更是個個唱作俱佳，完整呈現事件抽絲剝繭之後的分析過程與改善對策，並提供了具體的建議，台下的夥伴們除了聚精會神聆聽發表內容，也非常踴躍發言提供了個人的見解與提問，精美的小禮物果然發揮了神奇的效用！過程中，兩位評審亦及時解答疑惑與澄清觀念，雖然現場還沒公佈評分結果，但相信學習目標已達成，與會者都學習滿載而歸。