永康總院‧護理部陳明惠專責護理師、簡采鳳護理師、許麗玲護理師、黃素雅護理師

前言
　　隨著科學及醫療進步，病患對於醫療護理的要求越嚴謹，每一項護理知識及措施開始受到考驗，其背後依據來源是否具備證據力，也就是證據的等級是否夠科學，重複驗證結果是否相近，相類似的研究是否都有相同的結果，在在顯示護理人員不能一味的執行護理措施而不知為何而行，且知何而行當下還須有文獻依據。

　　這整個追尋證據的過程，稱為實證護理，如陳(2005)所言，護理人員可從龐大的資料庫中尋找最佳文獻等級，透過嚴格評讀過程，判斷資料之正確性，將所得結果做綜合判斷，將之應用於臨床照護上，使病患獲得最好的正確照護。因著這樣的宗旨目標，身為研究發展組內委員之一，舉辦實證護理競賽，以帶動部內實證風氣，故於競賽前一週公佈三個不同的情境主題，我們這一組抽中情境一，以下將藉由實證護理的步驟提出我們的結果。

實證護理五大步驟
實證護理五大步驟為以下列出(陳，2005) ：

1、提出一個可以回答的問題 情境一主題如下：
　　臨床照護中，針對急性外傷病人之傷口清潔以生理食鹽水為主，然礙於成本考量與事故現場生理食鹽水取得不易之問題，故許多緊急救護與臨床照護單位，採取以自來水大量沖洗傷口，已達清潔傷口之目的。究竟生理食鹽水與自來水在傷口清潔上對傷口感染率、癒合率有何影響？ 針對情境，我們先上GOOGLE，找尋是否有相關時事探討此主題，之後再從中歸納出我們想要詢問的範圍，提出一個問題：『針對開放性傷口病人之傷口，使用生理食鹽水與自來水清潔，對感染、癒合率有無差異？

　　進一步我們針對所提出之問題列出PICO(表一)：

2、找出文獻證據
　　界定問題後，根據我們的關鍵字開始做文獻搜尋。搜尋文獻中需注意精確表達及迅速查找(陳，2005)。我們以關鍵字先從Uptodate找尋現有的傷口清潔準則(圖一)，並從院內找出現有的技術操作標準又是為何(圖二)？接著從Medline(圖三)、PubMed(圖四)、NGC(圖五)、Cochrane Library(圖六)、CEPS及中國民國期刊論文找尋以實證為基礎的文獻，綜合結果（表二）選出一篇作為評讀文獻，文章為Fernandez, R.,& Griffiths, R. (2012). Water for wound cleansing. Cochrane Database of Systematic review, Issue 2, 1-29.。選取此篇文章之理由因其他篇都已涵蓋在這篇文章內。

3、嚴格評讀文獻
　　因為此篇文獻為一綜合分析文章，因此以CRITICAL APPRAISAL CHECKLIST FOR A SYSTEMATIC REVIEW作為評讀工具，評讀內容包括十大項，以下將就十大項評讀：
（1） Did the review address a clearly focused issue?
　　針對此項，文獻內容詳盡說明族群如『Trials involving people of all ages with a wound of any aetiology, in any setting (hospital, community, nursing homes, general practice, wound clinics)』、措施如『Water compared with other solutions for wound cleansing』及結果考慮如『Rates of infection and healing』。
（2） Did the authors look for the appropriate sort of papers?
　　作者們針對此項在文章也明確提出作此文獻的問題點在何處，如『Tap water is commonly used in the community for cleansing wounds because it is easily accessible, efficient and cost effective; however, there is an unresolved debate about its use.』，並研究設計是以收錄隨機實驗或類實驗文章為主，以Meta-analysis方式分析文章。
（3）Do you think the important, relevant studies were included?
　　作者們搜尋文獻的資料庫來源豐富，包括『Cochrane Wounds Group Specialised Register (searched 9 November 2011)、The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, Issue 4)、Ovid MEDLINE (2010 to October Week 4 2011)、OvidMEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations, November 8, 2011)、Ovid EMBASE (2010 to 2011 Week 44)、EBSCO CINAHL (2010 to 4 November 2011)』，從資料庫年代看出搜尋的年代屬於較近期的年代，原因在於這是屬於第四版的更新文章，過去作者們一直在著墨在此類文章，所以只做近代年限搜尋文章加錄。甚至為防止遺漏文章，對於參考文獻會再仔細查詢一遍，以期能發現額外的文章，如其所提出『We scrutinised the reference lists of relevant reviews and trials to identify additional studies.』；至於與專家會談方面，文中並未詳提，只交代由2位作者群重點摘錄資料，對於不同的意見則經由溝通達成共識，如『Two review authors independently extracted and summarised data.』、『We resolved differences in opinion between the authors by discussion.』，但如前所提，作者群在這個題目已經研究多年，2位本身就是資深專家。
（4） Did the review’s authors do enough to assess the quality of the included studies?
　　評讀此項需注意作者在整個選讀研究文章的過程中有足夠的品質，從文章中可以知道作者使用Jadad scale及所定的標準來判斷文章，包含內容如『detailed description of inclusion and exclusion criteria used to derive the sample from the target population』、『appropriate random sequence generation』、『evidence of sample size calculation』、『evidence of allocation concealment at randomisation』、『description of baseline comparability of treatment groups、methods used to assess adverse effects、the types of wounds、withdrawals and dropouts、the method of statistical analysis』、『evidence of blinded outcome assessment』。由此可見，此篇文章的嚴謹度是夠的。
（5）If the results of the review have been combined, was it reasonable to do so?
　　對於此篇文章的結果，作者將其合併分為五種結果來看：『Comparison of tap water with no cleansing』、『Comparison of tap water with normal saline』、『Comparison of water』、『Comparison of tap water with cooled boiled tap water』、『Comparison of tap water with procaine spirit』。由於我們的問題特別針對自來水與生理食鹽水，故我們將特別針對此結果討論，感染的部份，作者將其分為急性傷口及慢性傷口，急性傷口從圖七可看出自來水的感染率比生理食鹽水呈現有意義的降低，但慢性傷口則無差異（圖八）；而在傷口癒合率上，僅有一篇文章呈現無差異；成本分析則是自來水比生理食鹽水便宜；其中一篇文章在病人的滿意度則是呈現較喜歡使用生理食鹽水。圖九可以代表作者群們將所有的研究內容都有完整的呈現。且作者也將所有的變異都做詳細討論。

(6)What is the overall result of the review?
　　作者是否詳述研究的限制，作者詳細說出有些研究文章所呈現的資料不夠齊全，曾經寫信詢問原作者，但並未得到回應，致使文章某些資料不全，這是作者們覺得有所限制之處，如『Inadequate reporting of the trials made it difficult for the authors to critically appraise the validity of the trials. Although we attempted made to contact the authors to obtain additional data, we received no response and this lack of information is reflected in the report.』。
(7)How precise are the results?
　　作者在結果上也明確的呈現相對危險性及95%信賴區間值，如圖七、八所示。
(8)Can the results be applied to the local population?
　　結果是否能應用至局部族群？作者群文中說出臨床的推廣，認為自來水的使用對傷口的清潔是無害的，但是要使用自來水時仍需考量水的品質、傷口的本質及病人的情況，病人是否合併其他病情。如『Evidence suggests that tap water is unlikely to be harmful if used for wound cleansing.』、『The decision to use tap water to cleanse wounds should take into account the quality of water, nature of wounds and the patient’s general condition, including the presence of comorbid conditions.』
(9)Were all important outcomes considered?
　　作者將結果歸類為五大類時，已將重要結果考量。也涵蓋我們所想要的結果內容。
(10)Are the benefits worth the harms and costs?
　　根據實證結果，緊急外傷可做改變，使用自來水沖洗傷口，成本可減少（國內自來水每立方公尺約5.3元，生理食鹽水每500 ml約50元），甚至感染率上比生理食鹽水低。
　　經過十大項評估後，我們將此文獻憑其證據等級為1a（表三），屬於實驗性文章的系統性回顧文獻。

4、用於病人身上
　　對於緊急外傷，可改變使用自來水，但在臨床上，仍有許多其他的重點需考量，如水質、傷口的本質，病人的現況等，如糖尿病患抵抗力差，對於清潔方式需更慎重，也須有更多相關研究執行，才能證實其廣泛的實用性。

5、進行臨床稽核
　　實證護理中，最重要的是將實證結果應用於臨床後評估成效，是否在不同的族群、年齡、環境或特性等，結果是否相同都有待證實，而我們此次的競賽僅進行至第四個步驟，希望未來能有機會將實證結果應用於臨床。 臨床上仍有許多問題待改進及創新，這需養成敏銳的觀察力，發現問題、經由實證過程，改變現況，使照護品質提升。而這樣的過程，只要經過練習，一定能駕輕就手，不再畏懼。

參考資料
陳可欣(2005)．簡介實證護理．領導護理，6(1)，8-15。

Fernandez, R., & Griffiths, R. (2012). Water for wound cleansing. Cochrane Database of Systematic review, Issue 2, 1-29. 。