以RCA手法改善透析病人雙腔導管移除後出血急救事件

柳營奇美醫院│林心嵐護理長、許惠宜護理師、許佳月護理師、謝美妃督導

壹、計畫

  透析病人因透析過程需使用抗凝血劑,若移除雙腔導管時評估或加壓止血不當,則易產生嚴重後果甚至死亡。藉此例透析病人導管移除後出血導致死亡之事件,運用根本原因分析(RCA)手法,找出原因及介入改善策略,防止異常事件再發生,並強化雙腔導管移除後照護的完整性,以提升醫療照護品質。

貳、問題結構與對策措施探討:

本事件以異常事件嚴重度評估(SAC)屬2級,運用RCA手法分析改善,經事件調查,以差異分析探討未能及時發現病人出血的問題及近端原因後,利用原因樹分析找出根本原因為:(1)規範未明訂須檢測凝血功能及加壓止血方式(2)缺乏病產假及留停人員復職後能力確認機制(3)加護病房聯防機制警報系統規範未有音量大小設定原則。

參、對策行動過程

  105年5月至11月介入改善措施,包含:(1)搜尋國內外相關文獻及專家建議,完成制定移除中心導管前後照護原則規範,增列有效加壓止血方式、高風險出血及再出血病人凝血功能評估與移除管路後處理方式;(2)制訂病產假及留停復職人員能力確認依據之學習歷程,將休假>2個月人員納入重新教育評核對象;(3)修訂加護病房聯防機制警報系統規範,明定負責聯防區域之病人總數依單位區域劃定,及與醫工組人員及儀器廠商共同研討確認警示聲響設定範圍等。

肆、成果表現

  對策措施改善後,自105年12月至106年04月止,加護病房病人導管移除後出血異常案件數0件,並將改善策略平行推展到亞急性呼吸照護病房,及完成制訂全院性標準作業規範與公告病人安全學習教案於奇美體系各院區知識平台。

伍、檢討:

  運用RCA手法,確認根本原因,跳脫刻板歸咎人為因素,尋找解決方案,完成制修定標準作業流程,供臨床人員依循,使醫療人員能在安全的制度下從業,強化醫療團隊人員對管路移除之評估與操作技能之重視,共同為病人安全把關。本專案制訂之全院性標準作業規範公告實施後,將持續追蹤改善成效。