一位克隆氏症置入迴腸造口術後之護理經驗

奇美醫院│6BI 陳靜琪護理師

壹、前言

  克隆氏症是在台灣屬罕見疾病,致病原因很多,但仍無法確切得知發病的真正原因,治療方式多採內科療法,當有嚴重併發症時,如腸阻塞、腸穿孔、腸出血,會合併使用外科切除腸道或放置腸造口(程、李、連,2013)。

  本文為一位18歲青春期女性,因克隆氏症引發結腸出血,緊急開刀放置迴腸造口,面臨身體外觀改變、性命受到威脅,又處於疼痛不適階段,因此想要深入探討,了解需求,以協助個案減輕手術傷口造成的疼痛以及了解疾病、面對疾病所帶來生理及心理的改變,提供適當的護理措施及運用社會資源,提升個案和家屬的調適能力及自我照顧能力,以維持良好的生活品質。

貳、文獻查證

一、克隆氏症概述

  克隆氏症(Crohn's disease)是慢性侵犯全層腸壁的發炎性疾病,女性較易罹患此病,好發於年輕人(Huang et al.,2000)。疾病原因疑似有遺傳、過敏、免疫反應、種族、最為常見是抗原抗體的免疫反應。臨床症狀則與腸炎患者相同,如:腹痛、腹瀉、裡急後重、腸道出血..等(許,2012)。病灶呈現多發性及跳躍性,分別侵犯多處腸道,但病灶間的腸道組織是正常的(許,2012;Chen et al.,2009)。採內科治療為主,若有腸阻塞、穿孔、膿瘍、廔管或大量出血等合併症才建議外科手術,但再發率高,所以手術僅局部切除,並進行腸造口手術 (林,2010;Chen et al., 2009)。

二、克隆氏症腸造口術後生理影響及相關護理

  (一)疼痛:指導緩解疼痛方法,如:束腹帶使用及枕頭維持舒適臥位,維持引流通暢及避免拉扯(林,2010;馮,2009);音樂療法可放鬆及轉移注意力減輕疼痛 (蕭,2010);冥想法並搭配緩慢深呼吸轉移注意力(周、程,2008)。

  (二)電解質不平衡:迴腸造口因不通過大腸,糞便呈稀水狀,若糞便量每日>1000g,會使電解質、維生素流失,應注意體液量不足的症狀:口渴、黏膜乾燥、肌肉軟弱無力、心跳加快、姿位性低血壓等,應適時補充水分及含電解質飲料(劉,2003;林,2010)。

  (三)造口皮膚照護: 糞便呈稀水狀,富含消化液,容易侵蝕造口周圍皮膚,造成浸潤(林,2010)。建議:每日注意造口周圍皮膚,使用溫水或中性肥皂清潔,造口袋使用不宜超過5天,排泄量達1/2~1/3時應排空。活動無太大限制,但避免背負重物,術後初期,應使用束腹帶固定,避免疝氣產生。(劉,2003;林,2010)。

  (四)飲食注意事項:1.術後1~3週採低渣飲食,將食物切小塊。6~8週開始漸進式增加纖維性食物攝取,避免高纖食物。2.增加維生素C攝取。3.每日補充水分2000-3000毫升。4.避免食用易脹氣食物。5.進食時少說話、使用吸管喝水,避免脹氣。6.可減少洋蔥、大蒜、魚、蘆筍、酒攝取,避免排泄物產生異味,可使用特殊活性碳造口袋,及攝取優酪乳、優格、小紅莓減少異味產生。7.若發現有顆粒性藥物由腸造口排出應立即告知醫師處置(劉,2003;林,2010)。

三、青少女腸造口術後心理影響

  通常此階段的青少年關注身體外觀變化,生活重心由父母轉至同儕,期望同儕的肯定及讚美,遇到挫折或壓力時,需要有傾訴對象或同儕接納、信任來肯定自我價值(江、劉,2008)。當個案出現身體心像紊亂情形時,可能會有衝擊、否認、哀傷等負向情緒,藉由主動關懷、提供隱蔽環境、完全接受病患,與病人及家屬建立治療性關係。漸進式的方式鼓勵個案說出對自己改變的想法,提供病友團體資料,採團隊合作模式,成為個案與內外科醫師、藥師,造口師、營養師的聯絡窗口,讓病人感覺有強力後盾,進而有更正向思考(林、陳、蔣,2013;周、程,2008)。

參、內文

  描述一位18歲青少女罹患克隆氏症引發結腸出血,進行緊急手術切除部份腸道,並置入迴腸造口之個案,手術後導致的生理問題合併心理及健康維護能力改變,使用身體評估、會談、觀察及查閱病歷等方法收集資料統整分析,確認個案的護理問題:(1)急性疼痛、(2)身體心像紊亂、(3)無效性健康維護能力。

  藉由藥物、心理支持及輔助療法,如:冥想、音樂療法、按摩等,減緩疼痛不適,除了解決個案的生理問題外,更運用同理心,獲得個案信任,採支持性和傾聽的方式,理解其想法並接受負向情緒,提供病友的自身經驗分享,依其需求教導符合青春期外觀打扮的選擇及建立腸造口返家評估事項表(圖一),來提升個案身心靈的安適、重建個案的自信、幫助個案返回家庭、學校及社會。期望藉此分享經驗提供護理同仁在照護類似個案時之參考,對於此類個案,除解決緊急的生理問題外,應更重視個案心理及家庭問題,儘早發現個案及家庭的需求,協助接受及處理現存問題,重新恢復正常生活,維持最佳的生活品質。

每日造口評估事項
1.造口顏色(正常:濕潤粉紅)
2.每日檢視基座周圍皮膚完整性(有無發紅、潮濕或潰爛)
3.正常引流量顏色及性狀(顏色:土黃,性狀:稀或水狀)
4.每日引流量(最好<1000ML)
5.每日喝水量在2000ML~3000ML,請準備1000ML保特瓶,每日至少飲用2瓶
6.造口袋引流量達1/3~1/2即更換
7.進食細嚼慢嚥,避免進食中談話
8.補充維生素,電解質(蔬菜水果要避免高纖)

肆、結論與討論

  護理人員應考量個案本身發展階段任務,提供合適的護理措施及醫療資源,鼓勵個案表達情緒及宣洩壓力,藉由醫療團隊合作、相同案例分享、陪伴個案面對疾病、增加自我照顧能力並幫助個案及家屬心理調適及適應生活改變,以提升適應能力及生活品質。

  個案在發病到院後隨即手術,放置腸造口,因此術前無充裕時間介紹腸造口的功用及必要性,以降低個案對身體心像的衝擊為其限制。故建議術前有充裕時間的個案,可先介紹年紀相仿的腸造口病友,分享經驗,以減輕個案因腸造口導致身體心像紊亂的衝擊,另外建議醫院或衛生所定期舉辦造口病友會,讓病人獲得連續性的支持。

伍、參考資料

江曉承、劉嘉蕙(2008)‧青少年壓力調適、情緒管理與心理健康促進之探討‧嘉義學報(人
  文類),34
,595-607。

林貴滿(2010)‧消化系統疾病病人之護理‧於胡月娟主編,內外科護理學(599-773頁)‧
  台北市:華杏。

林佳慧、陳玉如、蔣立琦(2013)‧應用跨專業領域團隊之實證醫療促進臨床病人安全及照
  護品質‧榮總護理,30(2),121-129。

許自齊(2012)‧一個常被忽略的克隆氏症的臨床治療‧台北市醫師公會會刊,56(8),25-
  28。

程俞竣、李宏昌、連啟宏(2013)‧克隆氏症‧當代醫學,40(8),613-617。

馮容芬(2009)‧消化系統疾病與護理‧於王桂芸主編,新編內外科護理學(980-1208頁)‧台灣:
  永大。

劉永芳(2003)・迴腸造口病患自我照顧指導・長庚護理,14(2),142-149。

蕭采云(2010)‧音樂療法對術後傷口換藥的焦慮與疼痛之成效‧高雄市:輔英科技大學護理系碩
  士班。

Chen, L. W., Chang, L. C., Chen, R. N., Su, M. Y., Lee, T. S., Chang, J. J., Yen, C. L., &
  Fang, K. M. (2009). Crohn’s disease: a clinicopathologic study of fifteen cases.
  JGastroenterol J Taiwan,26(1), 1-7.

Huang, C. Y., Shin, J. S., Huang, J. C., Fang, F., Ren, P. L., Huang, Y. S., Huang, Y. T.,
  Chao, C. J., & Pan, T. Y. (2000). Clinical experience in Crohn’s disease of small
  intestine. Gastroenterol J Taiwan, 17(4), 246-251.