資料來源:醫事行政組
病歷複製本申請
申請說明及流程
本院為提供更完善之便民服務，病友可至服務台「現場申請」，或採「傳真申請」、「E-mail申請」三種方式。
- 申請病歷複本之方式
(1)門診看診及住院就醫期間向診間或護理站提出申請。
(2)非就醫期間受理櫃檯為一樓服務台，可利用傳真或E-mail預先提出申請。
(3)申請人無法確認病歷內容時請經由門診申請。
- 受理時間：假日不提供服務
(1)週一至週五
上午 09:00-11:30
下午 14:00-16:30(2)詢問電話：
(06)222-8116分機58192 - 申請資格及應備證件：
(1)已成年病人本人申請：已成年病人本人申請，須攜帶身分證件（國民身分證或戶口名簿）。
(2)未成年病人之申請：病人本人尚未滿20歲未成年病人，應由其法定代理人申請。
(1)法定代理人之身分證件。
(2)同戶籍的戶口名簿或病人本人身分證件。
(3)監護宣告之病人申請：依法宣告監護之病人，應由其監護人申請，並檢附病人本人、監護人之身分證件。
輔助宣告之病人申請：依法宣告輔助之病人，應由其輔助人申請，病檢附病人本人、輔助人之身分證件。 - 委託申請：病人本人無法親自申請，可委託申請。（需備齊下列委託同意書1份、證件2份）
(1)病人本人親筆委託同意書（須載明委託意旨及申請範圍）。
(2)病人本人身分證件
(3)代理人之身分證件
- 往生者：病人本人已身故，須由具繼承權人提出申請。
(1)具繼承權人之身分證件
(2)與病人之關係證明文件
(3)病人除戶證明（戶籍謄本或死亡證明書）
- 工作日數：
(1)當天取件：病歷單張15張以內。
(2)三天取件：病歷單張15張以上或全本病歷，可傳真或E-mail事先申請。
(3)中文病歷摘要需14天。
(4)如為出院病人，建議出院7日後再申請出院病歷摘要。
(5)如為3年以上未回診就醫，受理後需5個工作天交件為原則，建議先打電話聯絡病歷室，聯絡電話：(06)222-8116分機58192。
- 收費方式：
(1)複製申請行政基本費200元
(2)中文病歷摘要每份650元
(3)其他病歷每張以5元計算
- 申請流程
現場申請
- 填寫病歷複製申請單
- 承辦人核對並影印證件
- 確認影印內容
- 批價與繳費
- 依通知時間至住院組櫃檯領件
傳真或E-mail申請
- 下載傳真申請書，務必確認所需病歷項目及檢查時間及連絡電話資料填寫不完整恕不受理。
- 傳真：請將申請書傳真至(06)220-3702，請務必傳真後當日來電(06)222-8116分機58192確認傳真收件無誤。（週一至週五上班時間）
- E-mail：請將申請書寄至m8409p2@mail.chimei.org.tw，週一至週五上午9：00專人收件統一回信為確定收件無誤。
- 取件流程：本人申請攜帶身分證件，委託申請攜帶雙方身分證件及委託書至一樓服務台，填寫病歷複製申請書、核對證件及複製內容後到批價櫃檯批價後住院組取件。
- 經確認內容及費用通知領件，超過領件日一個月內未到院領取者將申請內容實際金額以欠款方式處理並銷毀複本資料，如有需要日後請重新申請。
X光拷貝須知
- 辦理時間：
星期一至五：08:30~17:00 - 費用說明：
影像光碟片：每張光碟200元（一張光碟以700MB容量為主） - 附註：
為保障病人權益與隱私，申請資料請備妥相關證件：資料及申請人 具備文件 成年人 國民身分證正本。
限制行為能力人
(滿16歲未滿20歲病人)國民身分證正本。
16歲以下未成年人 - 法定代理人之國民身分證正本。
- 同戶籍的戶口名簿或病人本人國民身分證正本。
監護宣告之病人
(依法宣告監護之病人)由其監護人申請，並檢附病人本人、監護人之國民身分證正本。
輔助宣告之病人
(依法宣告輔助之病人)由其輔助人申請，並檢附病人本人、輔助人之國民身分證正本。
委託申請 非上述資格之申請，可委託代理人申請。（需備齊下列委託同意書1份、證件2份。）
- 病人本人親筆委託同意書（需載明委託意旨及申請範圍。）
- 病人本人國民身分證正本。
- 代理人之國民身分證正本。
往生者 病人已身故，須由具繼承權人提出申請。
- 具繼承權人之國民身分證正本。
- 與病人之關係證明文件正本。
- 病人除戶證明（戶籍謄本或死亡證明書）。
◎本項如由代理人申請，需備齊前述資料及委託同意書、代理人國民身分證正本。