出院準備銜接長照2.0〜從急性醫療到長期照顧無縫接軌

統計台灣自1993年底65歲以上老年人口比率約7%，已進入高齡社會，為全球老化最快地區之一，預估2018年持續攀升超過14%，推估至2026年老年人口比率將超過20%；台南市，65歲以上老年人口有259,701人，且依107年長照2.0失能推估人數台南市佔93.48%，皆為全台灣老化佔第五名之縣市。

人口結構快速趨向高齡化，慢性病與功能障礙的盛行率急遽上升，相對的失能人口也將大幅增加，所導致的長照需求與負擔也隨之遽增。行政院於105年通過「長期照顧十年計畫2.0」，其服務對象由65歲以上失能老人、55歲以上山地原住民、50歲以上身心障礙者、65歲以上僅IADL需協助之獨居老人外，擴大納入50歲以上失智症者、55歲以上失能平地原住民、49歲以下失能身心障礙者及65歲以上衰弱者等4類服務對象，服務人數預估自51萬1千餘人增至73萬8千餘人；長照十年計畫中服務項目從原8項：照顧服務(包含居家服務、日間照顧、家庭托顧)、交通接送、餐飲服務、輔具購買租借及住宅無障礙環境改善服務、居家護理、居家(社區)復健、長期照顧機構服務、喘息服務，增加失智照顧、原民社區整合、小規模多機能、家庭照顧者支持服務據點、社區預防照顧、預防/延緩失能、社區整體照顧模式，以及延伸至出院準備、居家醫療等共17項服務，不僅向前端銜接預防保健，預防與延緩失能，並向後端銜接居家醫療、安寧照護，讓失能與失智者獲得更完整的照顧。長照服務新制支付制度自今(107)年1月1日起正式上路；將原有的長照服務，劃分為「照顧及專業服務」、「交通接送服務」、「輔具服務及居家無障礙環境改善」及「喘息服務」等4類給付類別。在新的給付制度下，長照中心或個管師須針對個案量身打造照顧計畫，提供適切服務，讓服務更多元，也更符合需求。

醫院是長照2.0重要連結站，不論是第一次失能有長照需求的新手家庭，或者被照顧者發生病情變化，都會送到醫院治療，而「出院準備服務」擔負將民眾需求送到各縣市照管中心的重責，故衛生福利部(106年)推行「銜接長照2.0出院準備友善醫院獎勵計畫」，藉由縣市政府照管中心連結醫院出院準備服務的專業醫療團隊共同評估病人身體、經濟、心理或情緒上的照護需求；如有長照需求的服務對象，出院前即完成評估並取得長照服務，評估結果無縫接軌，協助病人及時獲得所需服務資源，使病人及其家屬獲得完整性及持續性的長照服務，縮短等待時間，改善生活品質，避免不必要反覆急診就醫與再住院情形。

有鑑於此，奇美醫院承接長照相關計畫，推動出院準備銜接長照2.0之服務、設立居家服務中心、日間照顧及失智照護中心，並有專業物理治療師至家中提供復健相關服務，讓病人住院期間由出院準備專任護理師進行個案評估、說明服務模式，擬訂後續返家居家照顧計畫，並於出院前三天轉介至長照中心，協助病人及時獲得所需服務資源且縮短服務的等待時間。

李先生60歲，領有身心障礙證明，因從樓梯不慎跌落造成腦出血而入院治療，生活無法自理、需要依賴他人協助，女兒表示病人出院返家會由母親照顧，很擔心母親無法負荷照顧，由出院準備專任護理師評估轉介照管中心，申請居家服務、喘息服務、居家復健及輔具(病床、氣墊床)購買補助，及轉介居家護理服務。後續追蹤：案妻表示出院後三天就有居服員協助身體清潔，減輕她照顧上的壓力，而個案經由物理治療師指導復健技巧，在協助下已能坐起看電視，案妻表示很感謝醫療團隊的協助，由急性醫院能順利銜接至長照服務。