運用行為治療於一位自閉症合併智能不足個案之護理經驗
 |
前言
自閉症在診斷分類上屬於廣泛發展障礙症，是兒童期間常見的發展問題。2009年英國的統計報告指出，英國學齡兒童自閉症類群障礙的盛行率高達每萬人157人(Baron-Cohen et al., 2009)。我國特殊教育通報網98學年度統計資料亦顯示，國民教育階段的自閉症學生從民國88年的1144人，增加到民國98年的5492人，十年之間增加了三倍之多(宋，1996；張、林，2011)。這類疾病的主要核心症狀與特徵是：1.社交互動障礙；2.溝通能力障礙；3.重複而侷限的行為或興趣(宋，1996；王等；2013)。智能不足在一般人口發生率為1%，智能不足個案依DSM-IV-TR診斷一般智力功能顯著低於一般水準(IQ70或70以下)，智能範圍則在IQ 50-70(孔，2009)。其適應功能容易有溝通、自我照顧、社交人際關係技巧、學業技巧及工作上的障礙。智能不足個案因其認知功能及其表達上的障礙，無法適切的表達想法及滿足需求而常出現許多適應不良行為。
筆者服務的精神科急性病房較少收住自閉症的個案，所以臨床的照護經驗不多，而該個案因自閉症又合併智能不足，於臨床上常出現一些不當行為表現而產生人際障礙，因而導致病友間的不悅甚而出現攻擊個案的情形，造成筆者與單位同仁在照護上疲於奔命，面臨極大的困境及挑戰，也因此引發筆者彙整自閉症及智能不足照護相關文獻，以期協助個案適應住院環境並修正不適之行為並期望此次照護經驗能提供相關醫護人員照護此類個案之參考。
正文
個案為自閉症併有智能不足之青少年，有口語表達能力差之發展障礙，此次因在家情緒起伏及自我衝動控制差、行為問題多而入院，而在住院期間因不當行為問題，如觸摸異性、入女病室或闖電梯等行為而引起病友抱怨，造成人際互動障礙；經由整體性功能評估發現個案主要護理問題為「社交互動障礙」與「家庭因應能力失調」。
臨床上以行為治療介入改善自閉症個案有效的行為改變，可採行的作法有：1.確認想改變的行為目標；2.搜集行為發生頻率；3.觀察和紀錄行為:有系統的觀察和記錄個案行為；4.確認問題行為；5.擬訂行為治療計劃:包含行為目標、治療時間、記錄方法、獎懲方式；6.共同討論契約內容，達成共識執行計畫；7.以獎懲原則，控制行為表現：當個案表現特定行為時，護理人員提供厭惡行為的後果，例如運用代幣增強系統，當其表現適當行為給代幣，出現不適當行為拿走代幣；8.定期評估及評值(謝、康、林、陳、謝，2007；謝等，2006)。筆者藉由行為治療中的行為修正原則，訂定「行為修正計畫書」，採正增強給予獎賞強化合宜的表現，而出現不當行為時則給予懲罰以制約行為來修正個案闖電梯、入他人房間拿物品、觸摸異性等衝動性行為，期間並向學校老師了解個案在校狀況，提供合宜有效的活動讓個案執行，以消耗體力及轉移注意力。出院前個案在情緒控制及諸多不當行為有明顯的改善，案父亦因此焦慮減輕且對於疾病及治療認知也有所提升。
結論與討論
護理過程中，筆者發現這類型的個案因受限於語言發展障礙、認知功能能力差常導致照護者與個案間的溝通困難，所以建議在執行行為修正的內容設定上不能一成不變，需依其個別性及表現適時修改計畫及契約內容，並盡量採取正增強的方式作為獎賞，個案不僅接受度較高，且治療性關係亦較容易建立。而臨床上會面對發展疾患個案亦不少見，故建議精神科臨床護理人員如能瞭解行為修正原理，適時地運用於個案身上，對於個案除了接受藥物治療外，將是另一種可行之選擇，也可因此發揮護理人員獨特的角色功能。另外，期望透過此次護理經驗提供個案家屬及學校老師，持續性以行為修正原則運用在個案學校及生活中，協助個案用較合宜的方式表達問題及增加互動，使得住院的行為治療成效能得以延續至後續學校和生活中，降低再住院率。
參考文獻
王南凱、吳岱穎、鄒國蘇、黃宜靜、郭冠良、吳逸帆、陳建志(2013) ‧淺談自閉症類群障 礙‧北市醫學雜誌，10(3)，173-181。DOI:10.6200/TCMJ.2013.10.3.01
宋維村(1996)‧自閉症的面面觀‧當代醫學，23(10)，854-862。
張喜鳳、林惠芬(2011)‧國小普通班自閉症學生學校適應與學校支持之研究-以中部地區 為例‧特殊教育與復健學報，25，25-46。
謝淑貞、陳錦茗、曾秋美、蔡文佩、蕭淑貞、黃瑞媛、戎謹如(2006)‧精神衛生護理師培 訓內容-建構行為治療實務能力‧精神衛生護理雜誌，1(1)，34-41。
謝玉萍、康翠萍、林青蓉、陳錦茗、謝淑貞(2007)‧行為修正技巧運用於輕度智能不足的 精神分裂症個案之成效探討‧精神衛生護理雜誌，2(2)，45-54。
American Psychiatric Association. (2009)‧DSM-IV-TR精神疾病診斷準則手冊(孔繁中編譯 )‧台北:合記。
Baron-Cohen, S., Scott, F. J., Allison, C., Williams, J., Bolton, P., Matthews, F. E., & Brayne, C. (2009)‧Prevalence of autism-spectrum conditions : UK school-based population study. Psychiatry, 194, 500-509.