一位老年病人接受截肢術後併發譫妄症之護理經驗
前言
現今醫療科技進步，政府提倡預防重於治療，國人平均壽命延長，65歲以上年長者占總人口數10.77％，依聯合國的定義台灣儼然已邁入老人國（鄭、曾、陳，2011；吳、歐、劉、陳，2012）。國內調查研究中老年住院病人發生譫妄症者約29％－64％，術後產生譫妄症者大於50％（楊、溫、詹，2014），為住院或術後老人常見的臨床合併症，為急性、短暫的認知障礙（Banerjee,Girard, ＆ Pandharipande, 2011），常發生於入院後第二天或手術後第四天（賴、王、田、蘇、林，2011），65歲以上年長者身上最為常見（楊等，2014），因譫妄症病人會出現幻覺、情緒不穩定、認知紊亂、定向感不清楚、行為改變或過度反應…等行為，家屬面對這些行為通常會感到害怕且不知所措；而臨床上對此病症的輕忽往往帶來住院期延長的結果，嚴重者甚至死亡（賴等，2011；王等，2012）。
文獻查證
一、糖尿病合併症及截肢後照護
糖尿病是一種無法治癒的慢性疾病，目前高居國內十大死因前五 名內（游、章、葉，2012），如不接受治療將造成身體各項功能受損，其中以糖尿病足部病變最常見，常因外傷導致足部潰瘍（吳，2013），進而造成病人面臨截肢的困境。
二、譫妄的定義與危險因子
根據美國精神醫學會出版之「精神疾病診斷與統計手冊第五版」 （American Psychiatric Association，s Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders或DSM－5）為診斷準則，目前在臨床上最常用的篩檢工具是「混亂評估法」（Confusion Assessment Method，簡稱CAM）來判斷是否發生譫妄（楊等，2014）；所謂譫妄症的定義是短時間內發作，主要特徵為急性混亂，意識障礙合併認知功能的改變，無法以過去或現在正在演變之失智症來解釋（賴等，2011）。
三、術後譫妄的照護及處置
美國重症醫學會（Society of Critical Care Medicine, SCCM）照護指引建議，先以非藥物性治療譫妄誘發的危險因子後，若病人仍出現會傷害自己或他人時才嘗試譫妄的藥物治療（Banerjee et al., 2011）。
個案
本文描述一位77歲老年病人因糖尿病足部病變接受左腳趾截肢手術，於術後併發譫妄症之護理經驗。運用Gordon十一項護理評估方法，藉由觀察、會談、身體評估及查閱病歷等形式收集資料，確立病人之主要護理問題為：急性疼痛/導因-術後開刀傷口；與急性混亂/導因：1.年紀大、2.術後、3.睡眠週期混亂。
照護病人期間著重滿足其生理需求以及提供非藥物性措施，必要時依醫囑予譫妄症之藥物治療。實施措施如下：1.與病人及家屬共同討論非藥物的止痛方法，例如：聽音樂、陪伴聊天、用熱毛巾按摩四肢，以利肌肉放鬆及分散注意力，減少對疼痛注意力的產生。2.與病人討論可促進舒適之臥位，於臥床擺位時協助床尾搖高約15-20度，以減輕雙下肢腫脹，並在膝下放置枕頭以協助肌肉放鬆。3.與家屬溝通後將病床挪至靠窗處，以利病人區分晝夜之別。4.每班以譫妄評估量表（CAM）評估譫妄，並與醫療團隊討論疾病進展，與家屬溝通當病人發生譫妄時，常見合併出現視幻覺，此時應予婉轉澄清，避免病人沉浸視聽幻覺中，不可與之爭執，適度指引返回現實即可。
透過關懷、陪伴及傾聽方式進行個別性護理，以改善病人身心不適症狀並提升其健康與舒適，進而增強病人之信任感與安全感，協助病人與家屬能渡過譫妄期間的混亂。
討論與結論
目前臨床上護理人員以處理疾病問題為優先，較少關注譫妄症狀，忽略了譫妄發生的嚴重性、併發症，且對評估工具使用及治療等認知不足，進而導致較晚評估出譫妄情形，使病人無法早期被診斷或接受相關治療，因而延遲出院時間。
希望將來在護理教育上著重加強相關知識；在臨床上建議加強譫妄評估表的使用時機，於老年病人住院後2天或術後4天，能透過關懷、觀察、與家屬和病人互動中儘早發現譫妄相關症狀，能及時以譫妄評估表評估。儘早發現譫妄情形才能早期診斷，有即時且適當的護理措施才能有效協助病人儘早出院返家而回歸社會，希望藉由此次護理經驗分享在照護譫妄症病人時之參考。
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