提升神經內外科病房高齡譫妄評估與照護之完整性

壹、前言

譫妄是急性、可逆性的精神狀態改變，也是高齡病人住院最常見的併發症，發病率高達50%（周，2018；Marcantonio, 2017），譫妄發生48小時以上，死亡率將增加11％（張等，2019）；高齡譫妄病人可能傷害自己或他人、自拔管路或發生跌倒意外因而出現併發症，增加死亡率(王，2022；周，2018）。醫護團隊應正確評估、消除譫妄危險因子，提供合宜環境與良好照護策略（張等，2019；陳等，2021），以降低30-44％譫妄發生機率，維護病人安全（Schultz et. al., 2022；周，2018）。統計2022年1至6月病人安全事件通報中，75％（6/8）為高齡譫妄導致跌倒與管路自拔，引發專案動機；專案目的為增進護理人員譫妄評估與照護正確認知、提升高齡譫妄評估與照護完整性，守護高齡病人安全。

貳、現況分析

一、查檢病人安全事件通報中，67％（4/6）為團隊人員未發現高齡病人出現譫妄徵象，導致跌倒、管路自拔等異常事件，輕度傷害占33％（2/6）、中度傷害占17％（1/6）。

二、實地查檢高齡病人「譫妄評估與照護過程」完整性為57％（73/128）；「譫妄照護之護理記錄」完整性為53.5％（30/56）；於過程中發現護理人員僅以口頭衛教照顧者且內容不一，查檢院方衛教資訊網，發現院方無譫妄衛教單張可以提供給病家參考；訪談8位照顧者，75％（6/8）表示不清楚活動空間在哪裡？該使用何種物品來強化認知？

三、護理人員進行「譫妄評估與照護認知測試」正確性為35.4％（85/240）；以開放式問卷收集16位護理人員對於譫妄評估與照護等相關問題，75％（12/16）護理人員表示不清楚譫妄有高活動型、低活動型與混合型等徵象表現，導致評估錯誤；94％（15/16）人員表示失智與譫妄之意識狀況難以分辨，導致評估混淆；62.5％（10/16）人員表示未接受過譫妄教育課程，故依照個人經驗進行評估與照護；查詢單位舉辦之譫妄照護在職教育課程，僅有37.5％（6/16）參加。

參、問題確立

（一）護理人員作法不一致；（二）護理人員知能不足；（三）護理記錄不完整且未列入交班；（四）缺乏護理指導工具；（五)未善用環境與設備。

肆、文獻查證

一、譫妄的定義：
譫妄（delirium）是急性認知功能障礙，短時間內出現的意識障礙、注意力不集中、失去定向感、知覺改變且時好時壞，是可逆性的變化；其類型可分為高活動型譫妄、低活動型譫妄、混合型譫妄等三種（王、2022；楊，2020；張等，2019）。

二、譫妄評估：
特徵一：精神狀態改變與病程波動起伏、特徵二：注意力不集中、特徵三：意識改變、特徵四：思考混亂；符合特徵一、特徵二與特徵三或符合特徵一、特徵二與特徵四，即可確診為譫妄症(劉等，2020)。

三、譫妄照護：
每日評估譫妄之危險因子，滿足其生理需求；鼓勵補充水分與適當營養，以維持身體營養所需；提供安全的治療性環境，增進定向感與感覺刺激；白天活動最大化、促進夜間睡眠；盡早移除管路、避免身體約束、預防跌倒等多元照護（張等，2019）。

四、譫妄照護不完整之導因與改善：
文獻中指出高齡譫妄照護不完整之相關因素為（一）缺乏相關教育訓練（二）評估技巧不熟悉（三）缺乏具體流程或規範（四）認知不正確；其改善對策為（五）舉辦教育課程與評估技巧訓練（六）善用工具、環境與設備（七）建置評估與照護指引或流程（八）運用護理指導等衛教工具（王等，2022）。

伍、解決方法

一、舉辦教育訓練與線上學習：
舉辦高齡譫妄評估與照護課程二場，由種子教師擔任課程講師，課程中架設視訊攝影機，運用Google Meet會議視訊方式，提供線上課程，且同步以Webcam軟體將上課過程錄製成MP4影音檔，上傳至Moodle教學平台，提供線上學習；課後進行案例分享、回覆示教與課後測驗。

二、制定譫妄評估與照護指引：
（1）入住ACE病房65歲以上高齡病人，護理師每日進行『b CAM評估量表』；（2）僅符合特徵一：精神狀態改變、病程波動起伏與特徵二：注意力不集中，評估結果為譫妄陰性，予以常規照護；（3）符合特徵一、特徵二與特徵三：意識改變或符合特徵一、特徵二與特徵四：思考混亂，則為譫妄陽性，確立為譫妄；（4）衛教及指導譫妄照護：a.鼓勵家人陪伴b.增進定向感c.增強認知感d.增加日間運動e.促進夜間睡眠f.著重均衡飲食g.善用輔聽器與老花眼鏡h.預防跌倒（圖一）。

三、設定「譫妄評估與照護」護理記錄巨集：
將「譫妄評估與照護」巨集建立於「護理記錄」與「護理計畫」巨集系統，護理計畫設定譫妄之目標與護理措施；護理記錄內容則為譫妄評估結果、處置、照顧者功能、增進定向感與認知等活動內容、日間運動項目、夜眠與飲食情形。

四、建立交班機制：
接班者於交班時由病歷瀏覽系統點選「愛的叮嚀」連結查看「護理計畫」與「護理記錄」高齡病人譫妄評估結果、護理措施與照護成果；三班小組長班內檢視病人譫妄情況並列入小組長交班重點。

五、製作譫妄照護衛教單張與標準化衛教模式：
依照文獻查證之譫妄照護原則，運用手機筆刷創作出淺顯易懂之圖片，重點文字提示，制定為圖版「譫妄照護」衛教單，內容為：譫妄定義、高危險群、症狀、照護技巧，以QR Code掃描，讓病家隨手搜尋；護理人員並依標準化衛教內容向照顧者衛教，教導其照顧技巧（圖二）。

六、策畫日光室環境與善用設備：
運用日光室活動空間，策畫周邊環境，打造懷舊風格牆面：時光隧道、柑仔店（圖三），添購象棋、打地鼠、積木---等增進認知物品，挑選復古風格桌椅，掛放大時鐘及日曆，讓高齡譫妄病人可以懷舊過往、陶冶心情、增進認知功能與肢體活動度（圖四）。

陸、結果評值

一、2022年11月至2023年1月護理人員譫妄評估與照護認知正確性由35.4％（85/240）提升98％（235/240）；高齡譫妄評估與照護之完整性由57％（73/128）提升至91.7％（156/170）；達專案目標。

二、效果維持：2023年2至3月高齡譫妄評估與照護之完整性為94.1％（160/170）。

三、附加價值：2023年1至3月病人安全事件通報，高齡譫妄導致跌倒與管路自拔為0％（0/3）。

柒、結論與討論

神經內外科病房多為高齡長者、意識不清或失智症，團隊人員視高齡長者意識或精神狀態改變為理所當然，對譫妄、失智、腦傷、腦病變等評估容易混淆且困難辨別，感謝ACE團隊的共同照護，每月2～3次的團隊會議，有效提升團隊人員正確認知，達成共識，提供長者友善環境與設備，提升譫妄評估與照護完整，避免譫妄影響身體功能，預防跌倒或管路自拔等異常事件，共同守護高齡病人安全。

捌、參考文獻

• 王娜涓、陳淑銘、顧雅利、陳映儒（2022）．護理人員對譫妄病人的照護知識與行為處置之相關因素研究．澳門護理雜誌，21（1），1–7。https://doi.org/10.6729/MJN.202210_21(1).002
• 周美香（2018）．高齡病房『急性譫妄』的照護經驗分享．台灣腦中風學會會訊，25（2），9-11。https://doi.org/10.6318/STROKE.201807_25(2).0003
• 陳怡蓉、陳怡燐、陳琬儒、林永昌、簡淑慧（2021）．以實證觀點探討老年髖骨骨折術後瞻妄之照護．護理雜誌，68（1），90-96。https://doi.org/10.6224/JN.202102_68(1).12
• 張慧文、胡芳文、岳芳如、張瑩如（2019）．建置住院高齡病人譫妄實證照護指引．護理雜誌，66（3），72-82。https://doi.org/10.6224/JN.201906_66(3).09
• 楊星瑜（2020）．加護單位重症患者譫妄的生理病理機轉與評估．護理雜誌，67（3），14–22。https://doi.org/10.6224/JN.202006_67(3).03
• 劉怡妙、張凱琳、黃惠美、蔡寶純、陳雅惠（2020）．提升加護病房護理人員預防病人譫妄之照護執行率．榮總護理，37（3），244–251。https://doi.org/10.6142/VGHN.202009_37(3).0003
• Marcantonio, E. R. (2017). Delirium in Hospitalized Older Adults. The new England Journal of medicine, 377（15）,1456-1466.https://doi.org/10.1056/NEJMcp1605501
• Schultz, M., Jensen, J. R., Lembeck, M. A., Vinding, K., Carlsen, T. L., Stabel, S., Svenningsen, H., Rosholm, J. U., & Pedersen, H. (2022).Detection, investigation, and management of delirium in hospitalized elderly. Ugeskr Laeger,184（22）, 1-11.