供應室　陳淑惠副護理長

一、防呆動機：
　　常聽到手術室護理師抱怨，供應中心人員時常給錯衛材，供應中心同仁也抱怨衛材未用退回的數量多，歸位費時。

二、防呆問題：
需要防呆的問題點有衛材外觀相似、編號相似、編號標示與放置處不對稱和同一衛材有多種型號。

三、防呆問題原因分析：
（一）衛材外觀相似：如「Hemo Vac」密閉式真空傷口引流套1/8和1/4型號，包裝外觀和顏色完全一樣，若沒仔細看標示可能歸錯位置，造成配備衛材時易拿錯。若手術室護理師沒注意，也會誤拆，造成後續處理的問題。
（二）衛材編號相似：如「VP Shunt」腦脊髓液引流套組衛材有43103和45103，若沒仔細看標示可能歸錯位置，造成配備衛材時拿錯。
（三）因陸續新增衛材，導致部份衛材櫃的衛材編號標示和衛材放置盒的位置不對稱，造成配備衛材時拿錯。
（四）手術衛材品項、種類眾多，醫師依病人狀態決定使用品項及型號，以胸腔外科自動縫合器為例，需準備18項，但平均使用0~4項，未用退回量多歸位也費時費力。

四、防呆訂定原則：
（一）利用物品外觀、編號區分，使得作業上容易辨認。
（二）利用輔助工具、將作業簡單化不易犯錯。
（三）利用衛材放置位置及作業順序、區分混淆的類似衛材

五、改善方案動動腦：
（一）包裝外作標記：
於型號1/4「Hemo Vac」規格標籤及拆封處貼上「4」貼紙，以增加供應中心同仁備配時的辦別，也可提醒手術室同仁拆封時注意。

（二）材編號相似於標籤處作標記：如材料編號43103和45103，於標籤上註記「3」或「5」。

（三）衛材籃和衛材名稱標籤處作相同編號的註記：如人工腦膜等衛材。

（四）組成套裝：經常配備衛材如自動縫合釘、人工肛門環、袋等衛材組合成「套裝衛材」（圖四），手術結束後，將已使用的部分補充後上衛材架備用，減少重複拿取的時間。

六、動動腦後，你我不煩惱：
（一）沒有誤拆的情況了。
（二）拿錯的機率也降低了。
（三）配備和歸位的時間縮短了。
（四）「套裝衛材」計價嘛也通。