戳力同心－參與PAC腦中風－急性後期之醫療整合照護模式心得

來到21世紀，依據衛生福利部近110年統計資料顯示腦血管疾病仍是國人10大死因第四位，腦中風在突發性神經功能受損後導致語言、吞嚥和肢體不同程度的障礙，影響病人日常生活獨立性和生活品質，亦是我國成人殘障的主因之一，現代醫療科技之進步，腦中風在急性期的醫療是可使疾病很快之趨向穩定，患者生命徵象及神經症狀穩定，則進入急性後期並能出院返家療養，但病人可能仍有生理功能缺損，對急性期穩定之病人和家屬卻仍憂心返家後的照護而滯留醫院，因此住院病人以再住院及超長住院方式，以因應急性後期照護需要，造成醫療體系、家庭及社會的照護負擔及依賴，是需一種介於急性醫療與返家照護間的醫療照護模式，103年衛生福利部推動PAC急性後期之醫療整合照護模式，醫療各領域專業人員，透過跨團隊會議整合、評估介入復健的時機和適合的復健計畫，甚至利用跨院垂直整合轉銜機制，使病人從醫學中心轉至承接的區域或地區醫院，更能使病人和照顧者在面對腦中風疾病，透過危險因子的預防並做好慢性病管理，降低腦中風的復發率與失能程度，改善健康結果、提升生活品質，使病人身心功能、情緒、營養與行動力有明顯的進步，減少住院天數及病床之使用率。

本次參與腦中風PAC－急性後期之醫療整合照護模式會議，團隊成員共同處理醫師、護理師在照護過程所發生的健康問題或心理社會議題，復健師會在急性期著重肢體之翻身擺位預防壓瘡併發症，在急性後期依據MRS（Modified Rankin Scale評估腦中風患者的日常生活活動）尤其針對第3～4級患者，在安全、漸進式原則下，以誘發神經功能恢復、重健患者的步態行走和運動能力、安排個別性的關節活動、坐姿平衡、行走訓練及強化日常生活功能的復健運動訓練，訓練病人拿取、抓握及功能性物品操作，和由坐到站、轉位、平地行走等訓練等肌力訓練，並配合輔具使用，改善身體活動缺失之的訓練活動，加強獨立性使日常生活能逐漸自理。

營養師在這疫情期間更發揮專業能力，病人因醫院伙食的常規供應形式無法符合病人需求，且因疫情關係、家屬送餐不便等狀況使得營養攝取不足，營養師除MNA的評估外，更依病人的營養需求及飲食攝取狀況，與病人及家屬、醫療團隊及供膳人員討論溝通，選擇、調整最喜歡的食物種類，使病人在移除鼻胃管後，配合吞嚥訓練的進展調整適當的飲食質地，為病人烹煮好吃的粥品、和選擇病人愛吃之烤布丁，展現食物帶給人幸福感，更以此確保病人能攝取到足夠的營養，對病人及家屬進行營養衛教，指導正確的飲食知識及行為。

當面對腦中風復原的不確定感使病人有無望感，在護理期間可見到病人閉目、情緒低落、語言表達減少、不參與照顧、被動、避開家屬和醫療人員的對話，而照顧者亦因學業、工作、家庭其他成員需照顧、經濟等壓力，易表現出與病人間異常的互動行為，如斥責大聲說話、冷漠、憂鬱情緒，而感到無力解決現在問題，表達出對未來悲觀看法，這時候社工師積極的介入提供看護部分費用經濟補助，使照顧負荷可以減輕，並協同出院準備個管師，在出院前準備並提供社會相關資源之協助，以確保病人出院後能獲得完整及持續性的照護服務，減少病人及家屬之無助與害怕。

本次帶領護理實習生參與出院準備服務會議，透過學習反思，檢視自我團隊合作、溝通能力，以病人為中心的照護過程，其倫理態度、角色責任展現的情況為何，未來在護理臨床實務工作，更能面對病人和家屬複雜的需求，不再侷限專業內溝通合作，並能減少照護資源的重覆及浪費，使醫療服務更能協調整合，以共同解決病患的問題並減低醫療不良事件異常之發生，確保照護品質的持續性及可信賴性，成為一位具備跨專業團隊合作（work ininterdisciplinary team）能力之護理人。