運用HFMEA模式提升病理組織檢體送檢作業流程正確率
前言
病理組織檢體送檢在手術室中是重要的作業流程，只要其中任何一個步驟有所疏失，則會影響病人安全的連鎖反應(黃、曾、李、陳，2012)，這也將影響醫師的判讀與診斷及對病人黃金治療時間的延遲、增加醫護人員的困擾，嚴重時甚至會影響病情導致住院天數延長或死亡，因為醫師必須藉由取下的病理組織，才有更精準的判斷能力，為病人的疾病做更好的處置(胡、胡、黃、趙、雷，2014)。
問題分析與改善方法
運用醫療照護失效模式與效應分析(HFMEA)，以危害指數評估析，找出8項危害指數≧8分之高風險導因，進行高危險導因之預防，策略包含規範人員護理紀錄單確實呈現護理病理組織檢體數量、制定病理組織檢體管理規範、增加病理組織檢體紀錄內容完整性，依照規範稽核表進行稽核，並製作簡易流程圖讓人員可隨時查詢，教育訓練加強人員的對病理組織送檢流程的瞭解，並於晨會與在職教育時隨時宣導人員標準作業流程規範；病理組織病理櫃改善，病理櫃增加設定密碼的密碼鎖，並設置攝影機監控病理的進出。
藉由HFMEA 模式評估，在預防勝於治療的理念上將各項高危險導因進行預防，大大降低可能造成的嚴重傷害及危險發生頻率。於2016年7月 日~2016年12月31日病理檢體送檢總數為2080件，重送0件，不完整0件，退件0件，2080件正確，正確率為100％，監測結果均有達成目標100%，有明顯提升病理組織送檢流程。
結論
在這次的過程中，病理組織檢體放置的環境由原先的簡單櫃子，改善為設定密碼鎖，並且增加攝影機監控病理的進出，為手術室的病理組織檢體作業多了一層把關。重新檢視流程並不困難，再檢視的過程中可以了解更多沒有想到的流程，我們可以讓流程更精緻更簡化達到相同的目標，讓醫療品質更加完善，此外，專案小組藉由HFMEA模式評估，在預防勝於治療的理念上將各項高危險導因進行預防，大大降低可能造成的嚴重傷害及危險發生頻率。
參考資料
- 胡寶雪、胡曉珍、黃惠如、趙慧玲、雷宜芳(2014)‧運用失效模式與效應分析改善手術室病理檢體採集送檢流程及退件率‧護理雜誌，61(2)，50-59。
- 黃瑞珍、曾美惠、李方如、陳淑華(2012)‧提升手術室超低溫冷凍櫃管理之正確率‧專案志為護理—慈濟護理雜誌，11(5)，80-89。
