壹、前言

　　壓瘡易出現於臥床、醫療輔具壓迫、免疫力不足、老年、營養不良及大小便失禁病人。壓瘡發生不但增加治療痛苦，若未妥善照護導致傷口感染，引發敗血症而威脅生命，使得醫療成本及臨床護理時數增加，延長住院天數，產生醫療品質負面影響(李、胡，2012；吳、侯、黃，2015)。本病房為胸腔內科病房，2014年1月至6月平均壓瘡發生率攀升至1.69%，遠超過護理部的閾值<0.09%。臨床常接獲病家抱怨護師衛教翻身擺位方式不一致，或直到皮膚已明顯受損，才向醫護人員反應，故引發改善動機，藉此了解壓瘡高發生率的原因並進行改善。

貳、現況分析

　　一、護師對預防壓瘡認知不足：進行17名護師「預防壓瘡及照護」知能測試，結果平均為70分，護師對壓瘡定義及預防壓瘡、氧療裝置防壓認知正確率明顯偏低。

　　二、護師翻身擺位與防壓技能不足：稽核皮膚照護完整率66%(33/50)，原因：(一)對Braden scale評估時機與各項次的評分內容認知不一；(二)翻身輔具(枕頭、L枕)移位且扁平無彈性，護師未發現或及時更換，以致尾骶未懸空或小腿受壓。(三)氧療面罩鬆緊度不適當、配戴NIPPV面罩未使用防壓，或人工皮潮濕而鬆脫。

　　三、照顧者功能不佳，尤其是老年人與外傭，常將水球放置錯誤、床單及翻身單未維持平整。

　　四、缺乏NIPPV照護標準、氧療裝置照護標準不完整：查檢本院護理部制定有關皮膚照護與預防壓瘡、氧療照護之作業標準共有4項，內容無NIPPV防壓措施或面罩操作的注意事項。

　　五、翻身輔具功能不良及不足：普查結果發現48%(12/25)的L枕厚度已減少三分之一、76%(38/50)水球溶液量不足，皆無防壓效果。

　　六、缺乏預防壓瘡執行相關政策與教育訓練：17名護師表示對翻身防壓、NIPPV照護與操作，皆由臨床教師口頭指導或人員間分享相關的技能。

參、特性要因圖

肆、改善措施

　　一、舉辦預防壓瘡照護工作坊：採過三關方式，以「壓瘡與皮膚評估」、「翻身擺位與防壓」實作、「氧療使用與照護(含NIPPV)」實作三個主題。課後全員通過使用美皮蕾於臉部防壓、NIPPV面罩復位的技巧認證。

　　二、製作「翻身擺位衛教圖卡」(圖一)：包含從備物、步驟與回覆示教重點，以達一致性，並將檔案存檔於每台行動護理車，以利隨時參閱。

　　三、製作臉部防壓敷料裁剪模型：與傷口護理師共同選擇合適的敷料及裁剪方式，完成美皮蕾裁剪模型(圖二)。

　　四、創新氧療裝置防壓方式：完成防壓輔具改良-安全髮箍(圖三)。

　　五、創新團體衛教執行方式：以「翻身擺位衛教圖卡」進行指導後，再於床邊實際指導翻身擺位技巧及防壓輔具使用。

　　六、建立皮膚照護稽核機制：小組長會議共識依「皮膚照護稽核表」持續稽核，設定閾值為>90%。

　　七、召開跨團隊合作會議，共同擬定NIPPV照護重點，達成五項共識。

　　八、建立輔具管理機制：完成L枕及枕頭、水球等輔具的汰舊更新，並指定負責人每月檢視數量與功能。

伍、結果評值

　　(一)專案實施後，統計2015年1月1日至6月30日壓瘡發生率由1.69%降為0.07%，下降1.62%，達成專案目的。

　　(二)預防壓瘡及照護知能平均分數由改善前70分，改善後提升至95分。

　　(三)皮膚照護完整率由改善前66%，改善後達94%(282/300)。

　　(四)皮膚照護標準化：皮膚照護列為單位品管指標項目之一，每月稽核皮膚照護完整率並持續改善。

　　(五)人員對進行皮膚照護團體衛教的反應良好，表示可優化衛教執行以節省護理工時，尤其是老年人與外傭。

陸、討論與結論

　　本專案進行初期，護師對NIPPV使用期間至少每四小時檢視臉部及頭頸部皮膚完整的防壓措施，常因病人病況不穩而怯步，實為專案過程之阻力。

　　專案小組多次於交接班與人員討論執行的困難與分享經驗，並強化皮膚照護的重要與預防重於治療的概念，最終內化至皮膚照護過程，壓瘡發生率由1.69%降至0.07%，遠超過本專案目的。對病人而言，可維護就醫安全；對護理師而言，是照護能力的肯定，且小組以「安全髮箍」參與護理部創新競賽，間接提升成就感與工作價值；對醫院而言，可避免因壓瘡導致延長住院天數而增加醫療成本，實為三贏。

柒、參考資料

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吳羽溱、宋宜倫、林瑱雯、李榮真(2015)．降低亞急性呼吸照護病房壓瘡發生率之專案．安泰醫護雜誌，2(2)，16-30。

林文綾、曾健華、鍾宜真、莊心筑、林筠嵐、張碧華(2014)．運用皮膚照護群組模式降低肺癌住院病人壓瘡發生密度之成效．護理雜誌，61(2)，85-94。

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