冠狀動脈心臟病人執行心臟復健運動是否能降低接受冠狀動脈繞道手術的風險？
背景及前景問題
冠狀動脈心臟病（簡稱冠心症）病人接受治療的方式有藥物治療、生活型態改變、心導管介入治療及外科治療，其中外科治療以冠狀動脈繞道手術為最常見的手術方式；臨床上治療過程會將飲食、藥物服用、生活型態改變及心臟復健運動列為病人返家後自我照顧的衛教內容，也進而期望能因此降低病人因疾病惡化至需要接受繞道手術的機率。 臨床照護現況為住院期間常規由復健師教導心臟復健運動，之後再由病人返家自主執行運動措施；但仍有病人會因冠心症惡化再入住加護病房，入院後常有病人質疑平日返家有常規執行運動，為何仍還會需要接受冠狀動脈繞道手術，單純執行心臟復健運動好像也沒效果？引發我們想針對此議題深入探討。
方法
我們將搜尋資料庫Cochrane Library、PubMed/Medline、CINAHL、台灣期刊論文索引系統、華藝線上圖書館及台灣博碩士論文知識加值系統等，以關鍵字coronary heart disease, coronary artery disease, physical activity, exercise, cardiac rehabilitation, coronary artery bypass graft等進行搜尋，以Randomized controlled trail、Clinical trail、Meta-analysis、Systematic reviews等類為主，不限制語言及年限，並依據OCEBM(2011)文獻證據等級分類，以CASP進行評讀。
結果
文獻搜尋結果共找出311篇相關的文獻，經閱讀題目及摘要後，刪除不符合PICO及重複篇數，最後僅有一篇統合分析文章，OCEBM證據等級為Level 1，結果呈現冠心症病人介入心臟復健運動措施達半年至一年或一年以上，並不能降低病人接受冠狀動脈繞道手術的風險(6 to 12 months RR= 0.91[CI 0.67, 1.24]; longer than 12 months RR=0.65 [CI 0.68, 1.27])。CASP評讀詳見下方表格。
Heran BS, Chen JMH, Ebrahim S, Moxham T, Oldridge N, Rees K, Thompson DR, Taylor RS. (2011). Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 7. Art. No.: CD001800. DOI: 10.1002/14651858.CD001800.pub2. |
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評讀內容 |
結果 |
評讀說明 |
文章可明確解決臨床問題？ |
Yes |
本篇提出針對冠心症病人介入運動措施於心臟復健運動（包含單獨運動，或者結合心理或教育相關介入訓練等介入措施），於病人死亡率、發病率、住院率和冠心病患者的生命健康相關的質量效益（心肌梗塞、接受PTCA及冠狀動脈繞道手術等），與我們的PICO問題相符合。
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作者是否依據問題搜尋適當的研究來解決問題？ |
Yes |
作者提出根據問題查找隨機對照試驗文章，須同時包含實驗組與對照組。
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所有重要及相關的研究均被納入嗎？
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Yes |
作者搜尋的關鍵字完整，搜尋資料庫完整，以下為其所納入的資料庫
作者所納入的研究結果，詳見下方Funnel plot 追蹤6-12個月為平均散佈，無發表偏差；而追蹤12個月以上的文章，可能有發表偏差。
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作者是否審慎評估納入文章的品質？ |
Yes |
有兩位研究者獨立進行審核文獻品質，若有意見分歧，進行討論解決。
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作者是否有把各個研究的結果合併起來？這樣的合併是合理的嗎？ |
Yes |
作者每篇文獻提出無異質性（詳見Analysis 1.4）：Cochrane Q P值無顯著性、Q/df＜1、I2=0.0％。
2.追蹤12個月以上：
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這篇回顧呈現了什麼結果？ |
Yes |
以Risk ratio及其95％CI呈現統計結果，結果呈現冠心症病人介入心臟復健運動措施達半年至一年或一年以上，並不能降低病人接受冠狀動脈繞道手術的風險(6 to 12 months RR= 0.91[CI 0.67, 1.24]; longer than 12 months RR=0.65 [CI 0.68, 1.27])。
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結果有多精確？ |
Yes |
結果在於介入心臟復健運動措施，並不能降低病人接受冠狀動脈繞道手術的風險，本篇有呈現95%信賴區間，顯示估算的精確性高。 |
此研究是否可應用到你的病患？ |
Yes |
本篇實證結果在納入研究為冠心症病人介入心臟復健運動以是否接受冠狀動脈繞道手術為終點量測目標，可應用至本情境病人。 |
是否所有重要的臨床結果都被考量了？ |
Yes |
本篇有考量到冠狀動脈繞道手術為終點量測目標。 |
這些好處中有無提到傷害和花費是否值得？ |
Yes |
文章無提及對病人有害，但文章中提到介入心臟復健運動能對於病人的6-12個月內住院率比常規照護組有顯著改善，對於一年以上的心臟復健運動則無顯著性差異(詳見Analysis 1.6)。 |
結論
由本篇統合分析結果，冠狀動脈心臟病人導因複雜，生活型態修正亦須列為重要影響因素，包含飲食、戒菸、正確用藥等，僅單純執行心臟復健運動措施，並無法降低血管再阻塞，進而接受冠狀動脈繞道手術治療的機率。